Превенция на следоперативнитебелодробни усложнения



01/06/2006
Белодробните усложнения имат значителен дял за следоперативната заболеваемост и смъртност, се казва в новите указания* за превенция, публикувани през април от Американската лекарска колегия (1). Най-честите причини за белодробни усложнения след хирургични интервенции са ателектази, пневмония, дихателна недостатъчност и влошаване на съществуващо белодробно заболяване; честотата им е сходна с тази на сърдечните усложнения и допринася дори в по-голяма степен за дългосрочната следоперативна смъртност при пациенти в напреднала възраст Новите препоръки са създадени да подпомогнат клиницистите за правилна периоперативна** оценка на пациентите и да създадат ефикасна стратегия за намаление на риска от следоперативни белодробни усложнения. 1. Рискови фактори, свързани със състоянието на пациента: - възраст - напредналата възраст е важен предиктор на следоперативни белодробни усложнения, особено в групата над 70 години - хронични белодробни заболявания - наличието на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е най-често идентифицирания рисков фактор - астмата се счита за незначим рисков фактор - тютюнопушенето се смята за нисък към умерен рисков фактор; пациентите трябва да се съветват да прекратят пушенето възможно най-рано преди планова оперативна интервенция - застойната сърдечна недостатъчност е значим рисков фактор за следоперативни белодробни усложнения - функционалната зависимост на пациента при изпълнение на всекидневната активност е рисков фактор, без значение дали става за въпрос за тотална или частична зависимост - висок клас по ASA*** (III и IV) е свързан с по-висока честота на следоперативни белодробни усложнения, в сравнение с по-ниските класове (I и II) - затлъстяването води до по-висока честота на следоперативни белодробни усложнения - обструктивна сънна апнея - това заболяване е свързано с трудно осигуряване на проходими дихателни пътища в периоперативния период, но значението му като рисков фактор е неясно, поради недостатъчни клинични проучвания. Обструктивната сънна апнея (ОСА) води до по-висока честота на реинтубция, хиперкапнея и хипоксемия, според ограничени (главно случай-контрола) проучвания 2. Рискови фактори, свързани с вида оперативни интервенции: - локализация на оперативната интервенция - в зависимост от степента на следоперативния риск, най-често белодробните усложнения са свързани с резекция и протезиране на аортни аневризми, гръдни операции, операции в горната половина на корема, неврохирургия, операции в областта на главата и шията, спешни операции и съдова хирургия - продължителността на оперативната интервенция е независим рисков фактор за следоперативни белодробни усложнения - общата анестезия е свързана с по-висока честота на усложнения, в сравнение с регионалните техники - спешните операции са значим рисов фактор за следоперативни усложнения (включително и белодробни) 3. Лабораторни и инструментални изследвания: - спирометрия - въпреки че спирометрията се прилага за диагностика на ХОББ, чрез нея не може да се оцени рискът за следоперативни белодробни усложнения. В това отношение този метод на изследване има същата предиктивна стойност както анамнезата и физикалния преглед. Не съществуват общоприети спирометрични показатели, под които опертативното лечение да се дефинира като високорисково. Поради това, предоперативно методът трябва да се прилага при пациенти, които са суспектни за ХОББ - рентгенография на гръден кош - прилага се често като част от предоперативните изследвания. По данни от различни проучвания, патологични находки се установяват при 10-20% от пациентите, но само при 0.1-1.5% се развиват белодробни усложнения в следоперативния период. Анамнезата и физикалният преглед обикновено дават достатъчно информация и в повечето случаи находката от рентгенографията не е изненада. Смята се, че изследването е от полза при пациенти с комбинирани сърдечни и белодробни заболявания и тези над 50 години, които подлежат на операции в горната половина на корема, гръдния кош или хирургия на коремната аорта - орофарингеална микробиологична култура - няма достатъчно клинични проучвания, които да потвърждават връзката между положителната микробиологична култура и риска от следоперативни белодробни усложнения - албумин - хипоалбуминемията (<36 g/l) е важен независим фактор за белодробни усложнения през първите 30 дни след операция 4. Методи за намаление на следоперативните белодробни усложнения: - оптимизиране на белодробната функция - преустановяване на тютюнопушенето 6-8 седмици преди операция води до намаление на честотата на белодробни усложнения, сочат резултатите от някои проучвания, но данните са все още недостатъчни за изработване на правила за поведение. Физикалната терапия (упражнения за разгъване на белите дробове, перкусия и масаж) водят до подобрение на следоперативните белодробни показатели при пациенти, подложени на коремни операции - анестезиологични техники - наличието на остатъчна следоперативна нервномускулна блокада, особено при приложението на миорелаксанти с продължително действие, е свързано с висока честота на белодробни усложнения в ранния следоперативен период. Продължителното следоперативно обезболяване с епидурална аналгезия е с предимство пред системното приложение на наркотични аналгетици - хирургични техники - до сега не са провеждани достатъчно големи клинични проучвания, които да сравняват честотата на белодробните усложнения при лапароскопски и конвенционални операции - ентерално и парентерално хранене - малнутрицията води до повишен риск от следоперативни усложнения, включително и белодробни - пулмоналните катетри, прилагани при високорискови пациенти, подложени на гръдни, коремни и съдови операции, не водят до редукция на риска за следоперативни белодробни усложнения - назогастрална декомпресия се прилага селективно при наличието на тежко следоперативно гадене и повръщане, невъзможност за перорален прием на течности и храна и намалена/липсваща перисталтика; рутинно стомашни сонди се прилагат до възстановяване на нормалната перисталтика на червата. Пациенти, на които се прилага селективна стомашна декомпресия, имат значимо по-ниска честота на следоперативни пневмонии и ателектази. (ИТ) Изводите за клиничната практика - всички пациенти, които подлежат на оперативно лечение, трябва да се изследват за следните белодробни рискови фактори - ХОББ, възраст над 60 години, ASA клас >II, функционална зависимост (инвалидизация) и конгестивна сърдечна недостатъчност - високорискови за следоперативни белодробни усложнения са продължителни оперативни интервенции (>3 часа), абдоминални операции (особено в горната половина на корема), неврохирургия, операции в областта на главата и шията, съдова хирургия, спешни операции - ниските серумни нива на албумин <35 g/l са важен самостоятелен фактор за следоперативни белодробни усложнения - при пациенти, преценени за високорискови за следоперативни усложнения, е уместно извършване на рехабилитация, включваща спиране на тютюнопушенето, упражнения за дълбоко вдишване, селективно приложение на назогастрална сонда - предоперативна спирометрия и рентгенография на бели дробове трябва да се прилага селективно при пациенти с ХОББ или астма * указанията на American College of Physicians (www.acponline.org) не се отнасят за пациенти, подлежащи на сърдечни операции ** като „периоперативен период” в различни проучвания е дефинирано времето два-три месеца преди до три месеца след хирургична интервенция *** ASA (American Society of Anesthesiologists) клас: I – здрав пациент II – пациент с леко системно заболяване III – пациент със системно заболяване, което не го инвалидизира IV – пациент със системно заболяване, което го инвалидизира и представлява непосредствена заплаха за живота му V – морибунден пациент, за който се предполага, че няма да преживее следващите 24 с или без оперативна намеса Използван източник: 1. American College of Physicians. Risk assessment and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery. Ann Int Med 2006; 114: 575-580 www.annals.org