Пациентите с придобито клапно заболяване са показани за антибиотична профилактика при ендоскопии



01/06/2006

Антибиотична профилактика (АП) при ендоскопии на гастроинтестиналната система трябва да бъде провеждана рутинно не само при висок риск за инфекциозен ендокардит (ИЕ), както е в момента, но и при пациенти с умерен риск (с придобити клапни пороци), са новите препоръки, обсъдени на симпозиума на Британското дружество на гастроентеролозите* проведен през март, в който взеха участие също кардиолози и микробиолози (1).

Според досегашните препоръки, при ендоскопии на гастроинтестиналната система АП трябва да бъде провеждана при:

– процедури (дилатация на хранопровода, склерозиране на варици на хранопровода, лазер терапия на горния гастроинтестинален тракт) при пациенти с висок риск за инфекциозен ендокардит (ИЕ) или за бактериемия (случаи с неутропения или имуносупресия)

– процедури, които са свързани с висок риск за локална инфекция или сепсис (терапевтична ретроградна холангиопанкреатография – ERCP, перкутанна ендоскопска гастростомия – PEG)

При пациенти с умерен и нисък риск, не се препоръчва да се провежда рутинна АП при диагностична ендоскопия или ендоскопска терапевтична процедура.

Въпреки че много инвазивни процедури се последват от бактериемия, само определени бактерии могат да причинят ИЕ. Най-често това са: алфа-хемолитични стрептококи и стафилококи (съответно 55% и 25% от случаите при интактни клапи, 30% и 45% при протезирани клапи), като Streptococcus viridans е най-честата причина за ИЕ след езофагеална „високорискова” терапевтична процедура (2).

Горна и долна ендоскопия (ГЕ и ДЕ) – бактериемията е рядка при тези изследвания – около 4%. Извършването на биопсия или полипектомия не увеличава риска. Най-често изолираните микроорганизми след ГЕ са коагулазонегативни стафилококи, Bacillus spp., Propionibacterium spp., Serratia marcescens и нехемолитични стрептококи. След колоноскопия най-често срещаните са ентерококи, Escherichia coli и Bacteroides.

Ендоскопска ултрасонография – сравнително безопасна процедура, за която има недостатъчно данни за инфекциозни усложнения (около 6.7%).

Дилатация на хранопровода и поставяне на протеза – свързани са с висока бактериемия – около 45%, като единственият значим фактор е началният диаметър на стриктурата. Добрата дезинфекция на използваните дилататори намалява постпроцедурната бактериемия.

Склерозиране на варици на хранопровода – втората по значимост причина за бактериемия (около 50-63%). Пациентите с цироза имат понижени нива на комплемента и нарушена функция на неутрофилите, което ги прави високо рискови.

Сигнификантни рискови фактори за бактериемия са дължината на склерозиращата игла, замърсяване на бутилката и количеството на използвания склерозант, като всяка спешна процедура увеличава риска.

Лигиране на варици – смята се, че това е безопасен метод с 3-6% риск за бактериемия.

Лазер терапия – високорискова процедура за бактериемия на горния гастроинтестинален тракт – 31-34%. Най-често срещаните причинители са стрептококи, Сorynebacteria и Bacteroides. При провеждането й в долните отдели на ГИТ рискът е по-малък – 19%. Bacteroides и E.coli са най-честите патогенни организми.

Перкутанна ендоскопска гастростомия – крие риск от сериозни усложнения, включително 1-3% смъртност. Най-често срещаното усложнение е перистомална инфекция – 43% от случаите. Две групи микрофлори се намесват – орофарингеална и кожна.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография – холангитите и сепсисът са основните причини за смърт при пациентите, при които е проведено изследването. Основните рискови фактори са билиарна обструкция с риск от бактериемия 11-16%, анамнеза за предхождащ холангит, панкреасна псевдокиста и употребата на контрастна материя.

Два са потенциалните начини за бактериемия: инфекция на панкреасно-билиарната система чрез разпространение на инфекцията в запушеното билиарно дърво и механично внасяне. Най-честите причинители са: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli, Bacteroides, Serratia marcescens, ентерококи, коагулазонегативни стафилококи.

Алгоритми за антибиотична терапия според Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE)**

– При пациенти без алергия към penicillin:

Възрастни: 1g amoxicillin мускулно плюс 120 mg gentamycin мускулно непосредствено преди манипулацията, последвани от 500 mg amoxicillin перорално шест часа по-късно.

Деца под 10 години: 500 mg amoxicillin мускулно плюс 2 mg/kg gentamycin мускулно, последвани от 250 mg (възраст 5-9 години) и 125 mg (възраст 0-4 години) amoxicillin перорално шест часа по-късно.

– При алергични към penicillin пациенти или болни, при които е проведена профилактика с медикамента предишния месец:

Възрастни: 1g vancomycin в бавна венозна инфузия за около 100 минути, последван от 120 mg gentamycin венозно 15 минути преди процедурата или 400 mg teicoplanin венозно, последван от 120 mg gentamycin 15 минути преди процедурата

Деца под 10 години: 20 mg/kg vancomycin в бавна венозна инфузия, последван от 2 mg/kg gentamycin венозно или 6 mg/kg teicoplanin венозно, последван от 2 mg/kg gentamycin венозно

– Преди билиарни процедури:

750 mg ciprofloxacin перорално 60-90 минути преди манипулацията или 120 mg gentamycin венозно непосредствено преди процедурата или парентерални хинолони, цефалоспорини или антипсевдомонасни пеницилини преди процедурата

– Преди PEG:

2 g cefotaxime парентерално 30 минути преди процедурата или 4 g piperacillin/0.5 g tazobactam парентерално или 1 g amoxicillin/клавуланова киселина венозно

– При пациенти с тежка неутропения:

Възрастни: включване на 7.5 mg/kg metronidazole венозно към изброените алгоритми

Деца под 10 години: включване на 7.5 mg/kg metronidazole венозно към изброените алгоритми

Препоръки за използваните антибиотици

– аmoxicillin – ефективен в профилактиката на ИЕ, причинен от стрептококи и ентерококи. За профилактика на холангити след ERCP да се прилага в комбинация с клавуланова киселина – 87.3% чувствителност на патогенната микрофлора в билиарния тракт

– gеntamycin – в комбинация с аmoxicillin е ефективен при грам-отрицателните Pseudomonas, Proteus, Serratia и грам-положителните стафилококи. Смята се, че единична доза от медикамента е безопасна независимо от нефротоксичността и ототоксичността на антибиотика

– сiprofloxacin – ефективен е към грам-отрицателните организми, за това се препоръчва за профилактика на усложненията след ERCP. Грам-положителните бактерии са по-малко чувствителни към него, не се препоръчва за профилактика на ИЕ

– vancomycin или teicoplanin – за профилактика на ИЕ при пациенти с алергия към пеницилина или с предхождаща терапия с медикамента предишния месец

– aнтипсевдомонасни пеницилини – piperacillin в комбинация с tazobactam е ефективен за профилактика на пост-ERCP холангит. Неудобството на медикамента е, че може да предизвика псевдомембранозен колит

– цефалоспорини – имат слаба активност към ентерококите и не се препоръчват за профилактика на ИЕ. Широко се използват за превенция на сепсис след ERCP

– metronidazole – ефективен към анаероби

Алтернативен антибиотик, който показва висока чувствителност (98.4%) към патогенните микроорганизми в жлъчния и панкреасен сок, е imipenem. Той показва висока ефективност и при профилактика на сепсис при остър некротичен панкреатит.

Поради високата му цена, той се прилага за лечение, но не и за профилактика. (КП)

* British Society of Gastroenterology (BSG)

** European society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) http://www.esge.com

За допълнителна информация:

Антибиотици. МД 2005, бр. 9, ноември http://mbd.protos.bg

Нови дефиниции на инфекциите при сепсис. МД 2005, бр. 10, декември

Използвани източници:

1. BSG Working Party Consensus on Antibiotic Prophylaxis in Endoscopy. BSG 2006 http://www.bsg.org.uk

2. Hirota W., Petersen K. et al. Guidelines for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2003;58(4):475-482 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymge