Остър панкреатит



01/06/2006

Острият панкреатит е потенциално животозастрашаващо заболяване, чиято честота се увеличава. Високата смъртност от него намаля през последните години най-вече поради натрупаните знания за патогенезата му и възможностите на интензивната терапия, според статия, публикувана през май в British Medical Journal (1).

Честотата на заболяването според различни данни варира между 5.4 и 79.8 на 100 000 души на година. Големите разлики в цифрите се дължат най-вече на различно географско разпределение и различни критерии за диагноза. През последните 40 години честотата на острия панкреатит се увеличава, което отчасти се дължи и на по-добрата диагностика.

Клинична картина

Коремна болка в епигастриума е водещ симптом на острия панкреатит. Болката се усилва в продължение на няколко часа, след което достига плато, което може да се задържи за няколко дни. Персистирането на болката след този период е свързано с развитие на локални усложнения, като псевдокисти и некроза.

Коремната симптоматика може да варира от лека болезненост до генерализиран перитонит и да е съпроводена с гадене и повръщане. Наличието на синкаво-сиво оцветяване на хълбоците се дължи на ексудация на течност в подкожието (симптом на Grey-Turner); подобно оцветяване около пъпа е известно като симптом на Cullen.

Развитието на системно възпаление води до дихателна и сърдечносъдова недостатъчност. Комбинацията от хипоксемия и хипотония предизвиква нарушения на съзнанието и остра бъбречна недостатъчност. Метаболитните нарушения включват хипокалциемия, хипомагнезиемия и хипергликемия, а хематологичните – дисеминирана интравазална коагулoпатия (ДИК синдром).

Наличието на фебрилитет е белег за медиирано от цитокините системно възпаление или холангит при билиарна обструкция. Фебрилитет в резултат на бактериална инфекция на панкреасна некроза не настъпва преди втората или третата седмица от началото на заболяването.

Безболков остър панкреатит може да се развие в случаи на шок от различен произход, в следоперативния период (при приложение на обезболяващи медикаменти), бъбречна трансплантация, перитонеална диализа или при пациенти с диабетна кетоацидоза.

Първоначална терапия

Основна цел на първоначалната терапия е адекватната реанимация с инфузии на кристалоидни и колоидни разтвори с цел възстановяване на плазмения обем. Поставянето на уретрален катетър и проследяване на часовата диуреза, както и поставянето на централен венозен катетър спомагат за точното мониториране на ефекта от лечението.

Кислородотерапията е необходима за поддържане на нормално парциално кислородно налягане в артериалната кръв. Всички пациенти, диагностицирани с остър панкреатит, следва да се лекуват в интензивни отделения.

Диагноза на острия панкреатит

Типичната клинична картина, заедно с високите плазмени нива на панкреатични ензими, в повечето случаи са достатъчни за поставяне на точната диагноза. Трябва да се има предвид, че нивата на серумна амилаза намаляват бързо за период от 2-3 дни. Поради това интерпретирането на резултатите трябва да е във връзка с началото на коремната болка.

Стойностите на амилазата могат да се повишат и при заболявания, които не засягат панкреаса (перфорация на кух орган, тънкочревен илеус и исхемия, аортна аневризма, ектопична бременност, някои тумори); специфичността на теста при остър панкреатит е около 88%. Липазата е тест с по-висока специфичност от серумната амилаза и е за предпочитане, когато е възможно да се измери.

Определяне на тежестта на заболяването

Ранното определяне на тежестта на заболяването помага за бързото започване на правилната терапия. Данните от първоначалния преглед, индекс на телесна маса >30 kg/м2, наличие на плеврален излив и тежко общо състояние (>8 по скалата APACHE) са предиктори на сериозно състояние. При оценката на пациента могат да се използват и други скали (на Ranson или Glasgow Coma Scale). Маркер за тежест на заболяването е и серумна стойност на С-реактивния протеин >150 mg/l.

Етиология на острия панкреатит

Холелитиазата (включително микролитиазата) продължава да е най-честата причина за остър панкреатит. Хроничният прием на алкохол е втората по значимост причина, но в този случай по-често се касае за изострен хроничен панкреатит.

Други причини за заболяването са хипертриглицеридемия, хиперпаратироидизъм, злокачествени заболявания на панкреаса, травма, инфекции (все по-често при СПИН), ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), автоимунни и наследствени, вродени аномалии и медикаменти.

Диагноза на идиопатичния остър панкреатит

Точната етиологична причина за остър панкреатит се установява с подробна анамнеза, физикален преглед, чернодробни функционални тестове и ехографско изследване. Допълнителните изследвания включват плазмени липиди, калций, титър на вирусни антитела и допълнителни ултразвукови изследвания.

Необходимо е изключването на рак на панкреаса, микролитиаза и хроничен панкреатит с компютърна томография, ендоскопски ултразвук и магнитно резонансно изобразяване (MRI). ERCP се прилага за установяване на микролитиаза, а манометрия на сфинктера на Oddi – за наличие на сфинктерна дисфункция.

Генетично изследване (за ген на катионен трипсиноген – PRSSI) се прилага при определен контингент пациенти.

Правила за генетично тестуване

PRSSI генетично тестване се препоръчва при симптомни пациенти с:

– рецидивиращ остър панкреатит с неясна етиология

– идиопатичен хроничен хепатит

– фамилна анамнеза за панкреатит

– неясен панкреатит в детска възрастХранителен режим

Дълго време се смяташе, че оралният прием на храна или ентералното хранене са вредни при остър панкреатит, поради стимулиране на екзокринната панкреасна секреция и ускоряване на процесите на самосмилане. Днес се приема, че ранното ентерално хранене е важен елемент от началната терапия.

Редица проучвания сочат, че ентералното хранене е по-евтино, по-безопасно и свързано с по-малко усложнения, в сравнение с парентералното хранене. Няма достатъчно убедителни данни, които да подкрепят приложението на имунонутриция, добавки с глутамин и пробиотици. За предпочитане е назогастралния пред назойеюналния път на ентерално хранене.

Препоръки за хранителен режим при остър панкреатит:

– енергия – 25-35 kcal/kg/ден

– протеини – 1.2-1.5 g/kg/ден

– въглехидрати – 3-6 g/kg/ден

– мазнини – 2 g/kg/ден

Необходимо е поддържането на строг гликемичен контрол. Интензивната инсулинотерапия за поддържане на кръвната глюкоза <6.1 mmol/l намалява заболеваемостта и смъртността при заболяването.

Антибиотична терапия

Приложението на антибиотици при остър панкреатит се базира на факта, че смъртността при инфектирана панкреасна некроза е по-висока от тази при асептична некроза. Риск при използването на антибиотици е изграждането на резистентност и развитието на опортюнистични микотични инфекции.

Антибиотично лечение следва да се прилага при развитие на сепсис, недостатъчност на две или повече органни системи, доказана инфекция или повишени стойности на С-реактивен протеин в комбинация с допълнителни данни за инфекциозен процес.

Като антибиотична профилактика при пациенти с панкреасна некроза, доказана с компютърна томография, следва да се използват антибиотици активни срещу чревни микроорганизми (cefurixime, imipenem или ofloxacin с metronidazole) за период от една-две седници.

Поведение при холелитиаза

Общоприето е схващането, че при пациенти с остър панкреатит и обструктивна жълтеница, холангит или дилатация на общия жлъчен канал, се налага ранно прилагане на ERCP. Липсва обаче единно становище за ролята на ERCP при пациенти без белези на билиарна обструкция.

Мета-анализ на три рандомизирани клинични проучвания сочи значимо намаление на усложненията при пациенти с остър тежък панкреатит, в резултат на обструкция от жлъчни камъни, при които е приложено ERCP, в сравнение с тези, при които не е приложено (2). При такива болни се препоръчва извършването на ERCP и ендоскопска сфинктеротомия в рамките на 72 часа от началото на симптомите.

Пациенти с леко изразен панкреатит трябва да се подлагат на холецистектомия с интраоперативна холангиография. Неуспехът от отстраняването на жлъчните камъни е свързан с рецидивиращ панкреатит и необходимост от повторна хоспитализация (3, 4).

Поведение при панкреасна некроза

Диференциалната диагноза между асептичната и септичната некроза се поставя с тънкоиглена аспирационна биопсия. Пациентите с асептична некроза се лекуват консервативно, а тези с инфектирана некроза – оперативно или с поставяне на дренаж под рентгенов контрол. Успехът на техниката зависи от степента на органно съхранение и ограничаване на интраоперативната кръвозагуба.

Бъдещи насоки:

– допълнителни проучвания, които да установят до каква степен ентералното хранене подобрява крайния изход от заболяването

– изработване на стандарти за антибиотично лечение при остър панкреатит

– проучване на генетичното предразположение към заболяването, както и към модулиране на имунния отговор

– нови терапии насочени срещу медиаторите на възпалението

(ИТ)

Използвани източници:

1. Kingsnorth A. et O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ 2006; 332: 1072-1076 http://bmj.bmjjournals.com

Ayub K., Imada R. Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone associated acute pancreatitis. Cochrane Database Sys Rev 2004 (3) http://www.cochrane.org

3. British Society of Gastroenterology. UK guidelines for the management of acute pancreatitis http://www.bsg.org.uk

4. International Society of Pancreatology. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis http://www.pancreasweb.com/Services/images/iap.pdf