Нови указания на АССР за лечение на хронична кашлица при ГЕРБ



01/06/2006

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)* е една от най-честите причини за хронична суха кашлица, дори при липса на гастроинтестинални симптоми като парене зад гръдната кост, според указанията за клинична практика на Американското дружество на гръдните лекари (АССР)**, публикувани през януари в списание Chest (1).

Пациенти с хронична суха кашлица, които имат смущения от горния гастроинтестинален тракт (ГИТ) и нормална рентгенография на гръден кош, са особено суспектни за ГЕРБ, като най-често тя е следствие на стимулирането на езофагеалния-бронхиален рефлекс. 24-часовото рН – мониториране на стомаха е най-чувствителният и специфичен тест за диагностициране на заболяването.

Въпреки това, има случаи когато при ендоскопско изследване не се установява езофагит и симптомите на заболяването липсват (при 75% от случаите с ГЕРБ може да липсват симптоми от ГИТ). Ако тези пациенти не пушат, не приемат ангиотензин-конвертиращ ензимен инхибитор (АСЕI), нямат бронхит, астма или инфекция на горните дихателни пътища, трябва да се подозира ГЕРБ.

Новите указания на АССР за лечение на хроничната кашлица, причинена от ГЕРБ, са базирани на обзор върху проучвания, публикувани в периода 1963-2004 (2).

Случаите на хронична кашлица, в резултат на ГЕРБ, са оценени с вариабилност от 5% до 40% . Това се обяснява с различните популационни проучвания и определения за хронична кашлица, като авторите наблягат на честотата, с която е асоцииран симптомът и повлияването му при прилагане на специфично лечение за ГЕРБ .

При пациенти с хронична суха кашлица и съмнение за рефлуксна болест, постявянето на диагноза ГЕРБ може да стане въз основа на резултатите от проведеното лечение – повлияване или спиране на кашлицата след прилагане на антирефлуксна терапия (инхибитори на протонната помпа – PPI, промяна в начина на живот, прокинетици при необходимост).

Според указанията, интензивната терапия за ГЕРБ изисква антирефлуксна диета с малък прием на мазнини и други храни, които се свързват с рефлукса, ограничаване на алкохола, както и прилагане на PPI. Ако симптомите персистират, е необходимо включване на медикаменти за контрол на нощната киселинност и прокинетици.

Терапията трябва да започне с единична дневна доза, като оптималният подход е PPI да бъдат приемани на гладно. По-високи дози (с двукратен прием) се предписват за подобряване на рН контрола.

Докато някои пациенти се повлияват ефективно от ниски дози антирефлуксни медикаменти, други изискват интензифициране на терапевтичния режим. Липсата на ефект от лечението не изключва дигнозата ГЕРБ. Възможно е терапията да не е достатъчно агресивна или да се налага провеждането на хирургична интервенция.

PPI са слаби бази, абсорбират се непълно и имат кратък полуживот (0.6-1.9 часа). Те акумулират и активират каналикуларната повърхност на париеталните клетки. В киселата среда неактивният бензимидазол се превръща в тетрац икличен сулфонамид, който ковалентно се свързва с цистеина от алфа веригата на АТФ-синтазата, като инхибира около 70% от активираните протонни помпи. Възстановяването на продукцията на киселина зависи от бавната дисоциация на PPI от цистеина (3).

PPI инхибират само активните протонни помпи. Тъй като не всички помпи са активни по едно и също време, единичните дози не могат да инхибират всички. Ако инхибиторите се приемат два пъти дневно, стомашната секреция ще бъде по-добре контролирана. При нощни оплаквания, приемът на РРI преди вечеря значително облекчава симптомите. (КП)

* Патогенезата на ГЕРБ е мултифакторна. Връщането на стомашно съдържимо към хранопровода нерядко е свързано с недостатъчност на долния езофагеален сфинктер или с промени в моториката на стомаха или хранопровода и наличие на хиатална херния.

Типичните симптоми на рефлуксезофагит, като парене зад гръдната кост и киселини, и развитието на ерозии по стената на хранопровода са свързани именно с връщането на киселото стомашно съдържимо към хранопровода. Не е известно дали появата на симптомите на рефлуксната болест и езофагеалните улцерации са свързана с действието на солната киселина или киселото съдържимо на стомашния сок и пепсина, но няма съмнение, че намаляването на нивото на езофагеалната киселинност има позитивен ефект върху ГЕРБ.

** American College of Chest Physicians (ACCP) http://www.chestnet.org

За допълнителна информация:

Нови препоръки на AGA за лечение при диспепсия. МД 2006/февруари http://mbd.protos.bg

Стомашното рН – най-добрият предиктор на резултатите от лечението на рефлуксната болест? МД 2006/март

Използвани източници:

1. Irwin R. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:80S-94S http://www.chestjournal.org

2. Irwin R. et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:1S-23S

3. Павлова К. PPI ефективни при прием на гладно. МД 2005/Декември