Карцином на гърдата при мъже



01/06/2006
Над 40% от рака на гърдата при мъже се диагностицира в късните III-IV стадий, което намалява ефективността на хормонотерапията и на неоснователно по-рядко прилаганата химиотерапия, показаха данни от обзорен анализ на Fentimann и сътр., публикувани през февруари в списание Lancet (1). Карциномът на гърдата при мъже е рядко заболяване с неясна етиология. Пикът на болестта е след 71-годишна възраст. Клиничният ход е сходен с този на заболяването при постменопаузални жени (2). Късното диагностициране влошава прогнозата. Годишната честота на заболяването в Европа е 1 на 100 000 души. Среща се по-често при евреи. Рисковите фактори за развитие на мъжкия карцином на гърдата са генетични (в сравнение с жените, честотата на BRCA1 и BRCA2 генните мутации е по-висока – до 40%) и той се среща по-често в съчетание със синдрома на Kinefelter. Патологични алели са и CHEK2 и свързаният с цитохром-пероксидазната система CYP17. Заболяването се манифестира и при синдром на Cowden – мултиплен хамартом на кожата, лигавиците, гърдите и щитовидната жлеза, значително по-често срещан при жени. Смята се, че мутацията на тумор-супресорния ген PTEN води до заболяването при тази популация, като самостоятелната му изява не причинява карцином. Екзогенният внос на естрогени и затлъстяването са други важни, взаимносвързани рискови фактори. Лечението с естрогенови препарати поради карцином на простатата също увеличава честотата. Тя нараства и при конгенитални ингвинални хернии, унилатерална или билатерална орхидектомия, повишена консумация на алкохол, рентгеново облъчване и екстремни нива на серумния пролактин. Клиничният ход на заболяването е подобен на този при жените – 75% от случаите протичат с поява на болезнена формация в областта на гърдите, но с рядко включване на мамилата. При 9% от случаите има ретракция, а при 6% - улцерации. Синдромът на Paget е рядък. Понякога карциномът се манифестира с увеличени лимфни възли в аксиларната област без ангажиране на мамилата. Причина за забавянето на диагнозата и съответно за влошаването на прогнозата е рядкостта на заболяването при мъжете. TNM класификацията не е информативна за прогресирането на болестта, поради по-слабо развитата млечна жлеза при мъжете и ранното ангажиране на гръдната стена. Клиничната картина, мамографията (над 90% чувствителност и специфичност) или ултрасонографията и хистологичните резултати след тънкоиглената биопсия на абнормната тъкан, са главните елементи, оформящи диагнозата. Наличието на малигнени клетки при цитологичния анализ може да бъде резултат от carcinoma in situ на дуктусите, а не от инвазивен процес – заболявания, налагащи различен терапевтичен подход. Дефинитивната терапия включва радикалната мастектомия, която се прилага по-рядко при мъжете. По-щадящите модифицирани варианти на оперативната интервенция не показват значим спад на преживяемостта. Почти винаги се налага провеждането и на постоперативна пластика поради премахването на мамилата. При инвазивен карцином е показана и дисекция на аксиларните лимфни възли, чието увеличение е по-рядко при мъже. За изясняване на лимфния статус е необходима и целева биопсия – метод, установяващ непалпируеми лимфни възли, който щади пациента и увеличава успеха от операцията. Адювантната регионална лъчетерапия е с по-значим ефект при карцином на гърдата при мъже (с рецидив в 3% до 20% от случаите). Стандарт е фракционираната радиотерапия, с обща доза 50 Gy, разпределена в 25 сеанса. Поради риск за съпътстващи кардиоваскуларни и пулмонални усложнения не се провежда облъчване на лимфните възли, освен в случаи на масивно ангажиране. Антиестрогенната терапия с tamoxifen подобрява преживяемостта, особено за естроген-рецептор-позитивните форми (90% от всички малигноми). Положителният ефект на този медикамент е доказан в редица ретроспективни проучвания, но са необходими още рандомизирани изследвания за потвърждаване на резултатите. Химиотерапията се препоръчва при хормон-рецептор негативните болни. (ОИ) Използвани източници: 1. Fentiman I., Fourquet A., Hortobagyi G. Male breast cancer. Lancet 2006; 367: 595-604 www.thelancet.com 2. Anderson W., Althius M., Brinton L. et al. Is male breast cancer similar or different from female breast cancer? Br Cancer Res Treat 2004; 83: 77-86 www.ingentaconnect.com/content/klu/brea