Диарии – при деца и възрастни



01/06/2006

Основните критерии за диария са:

– чести изхождания (повече от три пъти дневно)

– намалена или течна консистенция на фекалите (над 75% водно съдържание)

– увеличено количество на изпражненията над 200 g/24 часа при възрастни и 20g/kg/24 часа при деца

Принципи при класифицирането на диариите:

– според етиологията

– според патогенезата

– според типа на протичане – остра (с продължителност 4 седмици)

Установяване на началото на оплакванията, добре снетата анамнеза, честотата, тежестта на диарийните епизоди и придружаващите оплаквания като коремна болка, повръщане, окултни кръвоизливи, стеаторея, загуба на тегло, тенезми, промяна в апетита, помагат на клинициста да прецени правилно състоянието на пациента и да назначи подходяща терапия.

Възрастни над 60 години, деца под пет години, пациенти с придружаващи заболявания, бременни и хора с тежко протичаща диария, са високо рискови за тежка дехидратация и при тях трябва да се проведе пълна диагностична оценка на състоянието (1).

В повечето случаи острата диария е с инфекциознна генеза, самоограничаваща се и в голяма част от случаите причинена от вируси, по-рядко от бактерии и протозои. Обикновено вирусната и бактериална диария продължава около седмица, а когато е по-продължителна, вероятно причината е протозойна.

Епидемиологията на острата диария зависи от типа инфекция и къде е възникнала – анамнеза за скорошно пътуване в развиващи се страни, насочва към диагнозата “диария на пътуващите”, предхождащо антибиотично лечение повишава риска за инфекция причинена от Clostridium difficile.

Инфекциозните причинители действат чрез четири патогенетични механизми:

– ентеротоксини, които нарушават механизмите на действие на ентероцитите

– цитотоксини, които разрушават ентероцитите

– ахдхезия на мукозата от микроорганизми, които нарушават ентероцитната функция

– инвазия на мукозата и отключване на възпалителен и имунологичен отговор

Изследването на кръвната картина при по-голямата част от пациентите не е информативно. Често при дехидратация се наблюдава хемоконцентрация, левкоцитоза.

Пациентите с вирусна диария имат нормална кръвна картина с нормално диференциално броене, но в някои случаи може да се наблюдава лимфоцитоза.

Повечето инвазивни бактериални инфекции са свързани с левкоцитоза, с повишаване на броя на сегментоядрените левкоцити, но при салмонелозата например може да се наблюдава левкопения.

Културелните изследвания на фекалии са чувствителни и специфични тестове, но тяхната цена ги прави неудобни за всекидневната практика. Някои специалисти препоръчват провеждането на такива изследвания само при пациенти, които имат левкоцити в изпражненията. Като най-специфични методи си остават верижната полимеразна реакция (PCR), която се базира на бактериалната ДНК, и имуно-ензимният тест (ELISA).

При интоксикация, кръв в изпражненията или персистиране на диарията се препоръчва сигмоидоскопия или колоноскопия. При повечето пациенти без ректално кървене, сигмоидоскопията е по-подходящ и щадящ метод, тъй като при колит най-често се засягат крайните отдели на дебелото черво.

При пациенти с кървене, СПИН и диария, колоноскопията е предпочитания метод тъй като в тези случаи най-често се засягат началните сегменти на колона. Взимането на биопсия допълва диагнозата. При болни с изразена интоксикация се препоръчва рентгенография на корема за изключване на илеус или мегаколон.

Загубата на електролити и вода може лесно да се възстанови с перорален прием на течности и натриев хлорид. Смята се, че пероралната рехидратираща терапия при деца е по-подходяща отколкото парентералната.

Предимства на пероралната рехидратация: внесените течности се резорбират в необходимите количества, лесно приложим метод и избягване на хоспитализация.

Перорална рехидратация с 50-90 meq/l натрий при:

– умерена дехидратация – течности 50 ml/kg за 4-6 часа

– тежка дехидратация – течности 100 ml/kg за 4-6 часа

При кърмачета с остри диарии се препоръчва естествено хранените да останат на майчина кърма, докато при изкуствено хранените използваното адаптирано мляко да се замени със специалните диетични храни за лечение на остри диарии – Лечебна Хумана HN, лечебна храна Милупа HN 25, храна AL-110

Симптоматично лечение:

– Антидиарични средства:

– чревни адсорбенти – тези медикаменти не се резорбират при орално приложение, адсорбират токсичните вещества, газове и някои бактерии в гастроинтестиналния тракт като по този начин улесняват тяхното елиминиране (Kaopectate, Bismutannalbin, Carbo аctivatus, Carbophos, Smecta)

– средства, потискащи чревната перисталтика – антиперисталтични (loperamide)

– средства с антисекреторна активност, без да засягат чревния пасаж (racecadotril)

– Средства, регулиращи равновесието на чревната флора (Enterol, Lactoflor, Normoflor)

– Ентероантисептици (nifuroxazide, paromomycin, rifaximin, sulfaguanidine, tilbroquinol)

Специалистите не препоръчват рутинна антибиотична терапия при остра диария. Тя трябва да бъде включена при съмнение за остра “ диария на пътуващите”, изразена интоксикация на пациента или при имунокомпрометирани болни.

Когато има показание за емпирична терапия, се препоръчват fluoroquinolone, erythromycin или trimethoprim-sulfamethoxa-zole. Тези медикаменти имат широк спектър и покриват повечето инвазивни патогенни бактерии включително Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia и Aeromonas species.

Rifaximin, неабсорбиращ се антибиотик с интралуменна активност, дериват на rifa-mycin, който действа чрез инхибиране на бактериалната РНК синтеза, се препоръчва при “диария на пътуващите”, но той не е ефективен към инвазивните микроорганизми.

При съмнение за протозойна инфекция уместно е включването на nitazoxanide, metronidazole или tinadazole. При лица, на които им предстои пътуване във високо рискови райони, се препоръчва профилактика с флуорохинолони.

Специфични патогени като Shigella, Vibrio cholerae, Clostridium difficile, паразити, при трансмисивни инфекции (гонорея, сифилис, хламидийална инфекция, херпес симплекс инфекция) трябва да се лекуват с антибиотици.

Препоръчително е при инфекции, причинени от нехолерно Vibrio, Yersinia, Campylobacter и при персистиране на симптомите при заболявания от Aeromonas, Plesiomonas и ентеропатогенни Escherichia coli, също да бъдат проведени антибиотични курсове.

Някои бактериални и паразитни инфекции могат да хронифицират и да са причина за хронична секреторна диария. Такива микроорганизми са Aeromonas, Plesiomonas, ентеропатогенни E. coli, C. difficile, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium.

Освен инфекциозна генеза, острата диария може да бъде следствие от приема на различни медикаменти както и в резултат на парентералното хранене:

– антибиотици – сlindamycin, ampicillin, erythromycin, tetracycline, цефалоспорини, сулфонамиди

– гастроинтестинални средства – лаксативни, антиацидни, misoprostol, olsalazine

– антихипертензивни средства – reserpine, guanethidine, methyldopa

– кардиологични средства – quinidine, digitalis, digoxin, procainamide, hydralazine, бета- блокери, ACE-инхибитори, диуретици

– хиполипидемични средства – clofibrate, gemfibrozil, статини

– невропсихиатрични средства – lithium, fluoxetine, alprazolam, ethosuximide, L–Dopa

– холинергични средства – bethanechol, metoclopramide, neostigmine

– други – theophylline, colchicine, НСПВС, тиреоидни хормони, някои химиoтерапевтици

В сравнение с острата диария, в основата на която в по-голямата си част стоят инфекциозни заболявания, хроничната има значително повече етиологични причини.

Основен диагностичен подход при хроничната диария е различаването на диария, асоциирана със синдрома на възпаленото черво, от диария свързана с други функционални и органични състояния.

Три са категориите на хроничната диария: водниста, възпалителна и мастна. Воднистата диария се разделя в зависимост от фекалния анализ на осмотична и секреторна.

Осмотична диария:

– свръхдозиране на лаксативни средства

– малабсорбция на въглехидратите (лактоза, фруктоза)

Секреторна диария

Мастна диария:

– синдроми на малабсорбция (мукозни заболявания, синдром на късото черво, пострезекционна диария, мезентериална исхемия)

– малдигестия (панкреасна недостатъчност, намаляване на жлъчните киселини)

Възпалителна диария:

– синдром на възпаленото черво (ХУК, болест на Крон, дивертикулоза)

– инфекции

– исхемичен колит, радиацонен ентероколит

– неоплазия (лимфом, карцином на колона)

При водниста диария лечението с clonidine и алфа2-адренергични агонисти могат значително да подобрят състоянието. Ако клонидинът не се понася добре поради хипотензивния му ефект или не е ефективен, опиатните антидиарични медикаменти са негова алтернатива. (КП)

За допълнителна информация:

Профилактика на „диарията на пътуващите”. МД 2005, бр. 6, юли http://mbd.protos.bg

Антибиотици. МД 2005, бр. 9, ноември

Използван източник:

1. Schiller L. Diarrheal diseases. ACP Medicine, 2006 http://www.acpmedicine.com/cgi-bin/publiccgi.pl?loginOP