Диарии – при деца и възрастни



01/06/2006
Основните критерии за диария са: - чести изхождания (повече от три пъти дневно) - намалена или течна консистенция на фекалите (над 75% водно съдържание) - увеличено количество на изпражненията над 200 g/24 часа при възрастни и 20g/kg/24 часа при деца Принципи при класифицирането на диариите: - според етиологията - според патогенезата - според типа на протичане – остра (с продължителност 4 седмици) Установяване на началото на оплакванията, добре снетата анамнеза, честотата, тежестта на диарийните епизоди и придружаващите оплаквания като коремна болка, повръщане, окултни кръвоизливи, стеаторея, загуба на тегло, тенезми, промяна в апетита, помагат на клинициста да прецени правилно състоянието на пациента и да назначи подходяща терапия. Възрастни над 60 години, деца под пет години, пациенти с придружаващи заболявания, бременни и хора с тежко протичаща диария, са високо рискови за тежка дехидратация и при тях трябва да се проведе пълна диагностична оценка на състоянието (1). В повечето случаи острата диария е с инфекциознна генеза, самоограничаваща се и в голяма част от случаите причинена от вируси, по-рядко от бактерии и протозои. Обикновено вирусната и бактериална диария продължава около седмица, а когато е по-продължителна, вероятно причината е протозойна. Епидемиологията на острата диария зависи от типа инфекция и къде е възникнала – анамнеза за скорошно пътуване в развиващи се страни, насочва към диагнозата “диария на пътуващите”, предхождащо антибиотично лечение повишава риска за инфекция причинена от Clostridium difficile. Инфекциозните причинители действат чрез четири патогенетични механизми: - ентеротоксини, които нарушават механизмите на действие на ентероцитите - цитотоксини, които разрушават ентероцитите - ахдхезия на мукозата от микроорганизми, които нарушават ентероцитната функция - инвазия на мукозата и отключване на възпалителен и имунологичен отговор Изследването на кръвната картина при по-голямата част от пациентите не е информативно. Често при дехидратация се наблюдава хемоконцентрация, левкоцитоза. Пациентите с вирусна диария имат нормална кръвна картина с нормално диференциално броене, но в някои случаи може да се наблюдава лимфоцитоза. Повечето инвазивни бактериални инфекции са свързани с левкоцитоза, с повишаване на броя на сегментоядрените левкоцити, но при салмонелозата например може да се наблюдава левкопения. Културелните изследвания на фекалии са чувствителни и специфични тестове, но тяхната цена ги прави неудобни за всекидневната практика. Някои специалисти препоръчват провеждането на такива изследвания само при пациенти, които имат левкоцити в изпражненията. Като най-специфични методи си остават верижната полимеразна реакция (PCR), която се базира на бактериалната ДНК, и имуно-ензимният тест (ELISA). При интоксикация, кръв в изпражненията или персистиране на диарията се препоръчва сигмоидоскопия или колоноскопия. При повечето пациенти без ректално кървене, сигмоидоскопията е по-подходящ и щадящ метод, тъй като при колит най-често се засягат крайните отдели на дебелото черво. При пациенти с кървене, СПИН и диария, колоноскопията е предпочитания метод тъй като в тези случаи най-често се засягат началните сегменти на колона. Взимането на биопсия допълва диагнозата. При болни с изразена интоксикация се препоръчва рентгенография на корема за изключване на илеус или мегаколон. Загубата на електролити и вода може лесно да се възстанови с перорален прием на течности и натриев хлорид. Смята се, че пероралната рехидратираща терапия при деца е по-подходяща отколкото парентералната. Предимства на пероралната рехидратация: внесените течности се резорбират в необходимите количества, лесно приложим метод и избягване на хоспитализация. Перорална рехидратация с 50-90 meq/l натрий при: - умерена дехидратация – течности 50 ml/kg за 4-6 часа - тежка дехидратация – течности 100 ml/kg за 4-6 часа При кърмачета с остри диарии се препоръчва естествено хранените да останат на майчина кърма, докато при изкуствено хранените използваното адаптирано мляко да се замени със специалните диетични храни за лечение на остри диарии – Лечебна Хумана HN, лечебна храна Милупа HN 25, храна AL-110 Симптоматично лечение: - Антидиарични средства: - чревни адсорбенти – тези медикаменти не се резорбират при орално приложение, адсорбират токсичните вещества, газове и някои бактерии в гастроинтестиналния тракт като по този начин улесняват тяхното елиминиране (Kaopectate, Bismutannalbin, Carbo аctivatus, Carbophos, Smecta) - средства, потискащи чревната перисталтика - антиперисталтични (loperamide) - средства с антисекреторна активност, без да засягат чревния пасаж (racecadotril) - Средства, регулиращи равновесието на чревната флора (Enterol, Lactoflor, Normoflor) - Ентероантисептици (nifuroxazide, paromomycin, rifaximin, sulfaguanidine, tilbroquinol) Специалистите не препоръчват рутинна антибиотична терапия при остра диария. Тя трябва да бъде включена при съмнение за остра “ диария на пътуващите”, изразена интоксикация на пациента или при имунокомпрометирани болни. Когато има показание за емпирична терапия, се препоръчват fluoroquinolone, erythromycin или trimethoprim-sulfamethoxa-zole. Тези медикаменти имат широк спектър и покриват повечето инвазивни патогенни бактерии включително Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia и Aeromonas species. Rifaximin, неабсорбиращ се антибиотик с интралуменна активност, дериват на rifa-mycin, който действа чрез инхибиране на бактериалната РНК синтеза, се препоръчва при “диария на пътуващите”, но той не е ефективен към инвазивните микроорганизми. При съмнение за протозойна инфекция уместно е включването на nitazoxanide, metronidazole или tinadazole. При лица, на които им предстои пътуване във високо рискови райони, се препоръчва профилактика с флуорохинолони. Специфични патогени като Shigella, Vibrio cholerae, Clostridium difficile, паразити, при трансмисивни инфекции (гонорея, сифилис, хламидийална инфекция, херпес симплекс инфекция) трябва да се лекуват с антибиотици. Препоръчително е при инфекции, причинени от нехолерно Vibrio, Yersinia, Campylobacter и при персистиране на симптомите при заболявания от Aeromonas, Plesiomonas и ентеропатогенни Escherichia coli, също да бъдат проведени антибиотични курсове. Някои бактериални и паразитни инфекции могат да хронифицират и да са причина за хронична секреторна диария. Такива микроорганизми са Aeromonas, Plesiomonas, ентеропатогенни E. coli, C. difficile, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium. Освен инфекциозна генеза, острата диария може да бъде следствие от приема на различни медикаменти както и в резултат на парентералното хранене: - антибиотици – сlindamycin, ampicillin, erythromycin, tetracycline, цефалоспорини, сулфонамиди - гастроинтестинални средства – лаксативни, антиацидни, misoprostol, olsalazine - антихипертензивни средства – reserpine, guanethidine, methyldopa - кардиологични средства – quinidine, digitalis, digoxin, procainamide, hydralazine, бета- блокери, ACE-инхибитори, диуретици - хиполипидемични средства – clofibrate, gemfibrozil, статини - невропсихиатрични средства – lithium, fluoxetine, alprazolam, ethosuximide, L–Dopa - холинергични средства – bethanechol, metoclopramide, neostigmine - други – theophylline, colchicine, НСПВС, тиреоидни хормони, някои химиoтерапевтици В сравнение с острата диария, в основата на която в по-голямата си част стоят инфекциозни заболявания, хроничната има значително повече етиологични причини. Основен диагностичен подход при хроничната диария е различаването на диария, асоциирана със синдрома на възпаленото черво, от диария свързана с други функционални и органични състояния. Три са категориите на хроничната диария: водниста, възпалителна и мастна. Воднистата диария се разделя в зависимост от фекалния анализ на осмотична и секреторна. Осмотична диария: - свръхдозиране на лаксативни средства - малабсорбция на въглехидратите (лактоза, фруктоза) Секреторна диария Мастна диария: - синдроми на малабсорбция (мукозни заболявания, синдром на късото черво, пострезекционна диария, мезентериална исхемия) - малдигестия (панкреасна недостатъчност, намаляване на жлъчните киселини) Възпалителна диария: - синдром на възпаленото черво (ХУК, болест на Крон, дивертикулоза) - инфекции - исхемичен колит, радиацонен ентероколит - неоплазия (лимфом, карцином на колона) При водниста диария лечението с clonidine и алфа2-адренергични агонисти могат значително да подобрят състоянието. Ако клонидинът не се понася добре поради хипотензивния му ефект или не е ефективен, опиатните антидиарични медикаменти са негова алтернатива. (КП) За допълнителна информация: Профилактика на „диарията на пътуващите”. МД 2005, бр. 6, юли http://mbd.protos.bg Антибиотици. МД 2005, бр. 9, ноември Използван източник: 1. Schiller L. Diarrheal diseases. ACP Medicine, 2006 www.acpmedicine.com/cgi-bin/publiccgi.pl?loginOP