Новини от Американския симпозиум по злокачествени гастроинтестинални заболявания



01/05/2006
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, посветени на лечението на злокачествените гастроинтестинални заболявания, представени през януари на Gastrointestinal Cancer Symposium в Сан Франциско (1). Рак на хранопровода Оптималната мултимодална терапия при рак на хранопровода все още не е ясна поради липса на окончателни фаза 3 клинични проучвания. Лечението на по-напреднали, но локализирани тумори над T1 стадий и/или такива с ангажиране на лимфни възли през последните години зависи от химио- и лъчетерапията. Основни проблеми са ползите от периоперативната химио- и лъчетерапия, в сравнение със самостоятелното хирургично лечение; значението на оперативното лечение при пациенти, лекувани с химио- и лъчетерапия; ролята на позитронната емисионна томография (PET) за мониториране на ефекта от терапията. За разлика от предходни години, когато преобладаваха сквамозните карциноми, напоследък по-чести са аденокарциномите, което води и до различно биологично поведение на тумора. - Рандомизирано проучване при пациенти с рак на хранопровода стадий I-III сравнява резултатите на химио- и лъчетерапия, последвана от оперативно лечение, с група със самостоятелно хирургична лечение. Стадият на заболяването е определен с компютърна томография (СТ), ендоскопска ехография (EUS) или лапароскопия. Химиотерапията е била комбинация от cisplatin и fluorouracil. След шестгодишен период на проследяване, резултатите показват, че преживяемостта е по-голяма при пациентите с предоперативна химио- и лъчетерапия (4.5 години срещу 1.8 години в контролната група, р=0.02). Разликата в преживяемостта, отчетена на петата година, е била почти два пъти по-голяма в същата група (39% срещу 16%, р=0.005). Химио- и лъчетерапията не са довели до сигнификантно по-висока честота на следоперативни усложнения или удължен болничен престой. - Проспективно проучване изследва предиктивните възможности на FDG-PET томография (fluorodeoxyglucose-positron emission tomography) при 105 пациенти със сквамозен карцином на хранопровода (стадии T3, сN0/N+ и sM0), подложени на предоперативна химио- и лъчетерапия. Извършено е начално FDG-PET сканиране, което е повторено 3-4 седмици след завършването на терапията. Пациентите, които са имали намаление в туморната абсорбция на FDG-PET с поне 52%, са били със значимо по-добра преживяемост. От друга страна, чрез СТ и ендоскопия не е било възможно да се предвиди преживяемостта, което поставя под въпрос необходимостта им след химио- и лъчетерапия. Изключение са случаите, когато е нужно ново стадиране поради съмнения за метастатично заболяване, което би изключило оперативното лечение. Най-добрият предиктор за преживяемостта остава хистопатологичният отговор на терапията. Въпреки окуражаващите резултати, засега използването на PET за определяне на хирургичното поведение след химио- и лъчетерапия е само експериментално. Рак на стомаха Променя се анатомичната локализация на езофагогастралните злокачествени заболявания – увеличава се честотата на проксималните стомашни и дисталните езофагеални тумори. Резултати от голямо популационно проучване върху 6099 пациенти показват, че проксималните стомашни злокачествени тумори са по-чести при мъже (р<0.0001), сред европеидната раса (р<0.0001) и на млада възраст (р<0.0001). Хранопроводът на Barrett е превалирал при пациенти с проксимални тумори (46.9% срещу 10%); повечето от пациентите с проксимални тумори са имали анамнеза за честа консумация на алкохол и тютюнопушене. Тотална гастректомия, предоперативна химиотерапия и/или лъчелечение са прилагани по-често при пациенти с проксимални стомашни тумори, като оперативната терапия е била използвана по-рядко при тях (62.1 срещу 46.9%). Тези резултати потвърждават теорията, че проксималните и дисталните злокачествени стомашни тумори са с различна етиология, както и с различно биологично поведение. Хепатоцелуларен карцином - Ретроспективно проучване върху 127 пациенти, представено на симпозиума, анализира фактори, свързани с подлежащите хепатит В и С при пациенти с хепатоцелуларен карцином (HCC). Резултатите показват, че в сравнение с болните с хепатит С, мнозинството пациенти с хепатит В са били относително млади, имали са по-тежко протичане на заболяването и са били с азиатски произход. - Оценката на ефекта от системна химиотерапия при напреднал HCC е цел на голямо фаза 3 клинично проучване с 446 пациенти, разделени в две групи: nolatrexed (инхибитор на тимидилатната синтеза) или doxorubicine. Не е регистрирана сигнификантна разлика по отношение на общата преживяемост между двете групи (20.1 месеца срещу 31 месеца), което показва, че химиотерапията няма голям ефект при това заболяване. - Пилотно проучване за таргетна терапия с bevacizumab при напреднал HCC без инвазия в порталната вена, представиха Schwartz и сътр. От 27 пациенти, получили bevacizumab 5 или 10 mg/kg, двама са имали частичен отговор и при 17 е било постигнато стабилизиране, с време на прогресия на заболяването 6.4 месеца. Необходими са допълнителни проучвания, които да установят ефикасността и безопасността на медикамента при HCC. Холангиокарцином Към момента няма стандартна терапия за напреднал холангиокарцином или рак на жлъчните пътища. Резултати от рандомизирано фаза 2 клинично проучване при 80 пациенти показаха увеличена преживяемост без прогресия на заболяването за период от шест месеца при комбинация от gemcitabine и cisplatin, в сравнение със самостоятелно приложение на gemcitabine (57% срещу 47%). Времето за прогресия на заболяването е било четири месеца в групата с gemcitabine и осем месеца при комбинираната терапия. Не са наблюдавани разлики по отношение на неблагоприятните странични ефекти, с изключение на по-високата честота на летаргия при gemcitabine и cisplatin. Рак на панкреаса Ракът на панкреаса е четвърта по честота причина за смърт от злокачествени заболявания в САЩ, като всяка година в страната се регистрират около 30 000 нови случаи. Има лоша прогноза – по-малко от 20% от заболелите преживяват първата година след поставянето на диагнозата, по-малко от 5% преживяват петгодишен период и само около 15% са подходящи за оперативно лечение. - gemcitabine доскоро бе единственият стандартен медикамент за химиотерапия, одобрен от FDA за лечение на напреднал рак на панкреаса. Напоследък усилията са насочени към изследване на възможностите за включване на втори цитотоксичен агент – oxapalitin или cisplatin. Проведените досега фаза 3 клинични проучвания сочат, че ефектът от комбинацията gemcitabine/oxaliplatin е по-добър. Мета-анализ върху две многоцентрови проучвания (GERCOR/GISCAD) показа за първи път, че добавянето на аналози на платината към gemcitabine (252 пациенти) подобрява преживяемостта без прогресия на заболяването, както и общата преживяемост, в сравнение със самостоятелно приложение на gemcitabine (251 пациенти) при метастазирал рак на панкреаса. - erlotinib е инхибитор на човешкия епидермален растежен фактор тип 1/рецептор на епидермален растежен фактор (HER1/EGFR), който наскоро бе одобрен за комбинирано приложение с gemcitabine при пациенти с напреднал рак на панкреаса, в резултат на успешно завършено фаза 3 клинично проучване при 549 пациенти. Резултатите показват повишена преживяемост след период на проследяване от една година (24% срещу 17% при самостоятелно приложение на gemcitabine) - bortezomib и salinosporamide A са протеазомни инхибитори, които потискат елиминацията на таргетни протеини от 26S протеазомата (основен фактор при разграждането на клетъчните протеини). Прилагането им в комбинации с gemcitabine, gefitinib и erlotinib води до потискане на туморния растеж. - vatalanib e инхибитор на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF), който преминава фаза 1 клинично проучване в комбинация с gemcitabine за лечение на напреднал рак на панкреаса. - imatinib е протеин-тирозин киназен инхибитор, който потиска тромбоцитния растежен фактор (platelet-derived growth factor – PDGF). PDGF е експресиран при различни тумори и играе роля в клетъчния растеж, реорганизацията на актин, инхибиция на апоптозата и др. Нарушената регулация на тези клетъчни процеси води до туморна генеза. Фаза 2 клинично проучване с комбинация от imatinib и gemcitabine при напреднал рак на панкреаса показва успешен контрол на заболяването при 47% от пациентите, което говори за синергизъм в механизмите на действие на двата медикамента. Рак на дебелото черво През последните пет години терапията на рака на дебелото черво претърпя значителни промени, не само благодарение на конвенционалните химиотерапевтици irinotecan, oxaliplatin и capecitabine, но и на новите биологични средства bevacizumab и cetuximab. - Анализ на седем фаза 3 клинични проучвания с общо 1991 пациенти показа, че преживяемостта при напреднал рак на дебелото черво е свързана основно с три цитотоксични медикамента – 5-fluorouracil/leucovorin (5FU/LV), irinotecan и oxaliplatin. Резултатите от четири допълнителни фаза 3 проучвания с общо 5768 пациенти с напреднал рак на дебелото черво, представени на симпозиума, потвърдиха тези резултати. При мултивариантен анализ е установено, че сигнификантно подобрение на преживяемостта се постига с използването на три медикамента (р=0.0001). - irinotecan и oxaliplatin. Falcone и сътр. представиха резултати от фаза 3 клинично проучване при 244 пациенти с напреднал рак на дебелото черво, разделени в две групи: първа линия терапия FOLFIRI (irinotecan – leucovorin-fluorouracil) или FOLFOXIRI (FOLFIRI в комбинация с oxaliplatin). Резултатите показват повишен (с 20%) отговор при FOLFOXIRI (първична крайна точка на проучването), в сравнение с FOLFIRI, като в същата група е регистрирана преживяемост от 22.6 месеца. Около 67% от пациентите в групата с FOLFIRI са лекувани с oxaliplatin като втора линия терапия. Добавянето на oxaliplatin е довело до сигнификантно по-висока честота на предимно асимптоматична 3-4 степен неутропения (50% срещу 20%, р=0.0006) със съпътстващи епизоди на фебрилитет, както и до по-висока честота на сензорна невротоксичност (20% срещу 0%, р<0.0001). Не е регистрирана значима разлика по отношение на честотата на диария, гадене, повръщане, стоматит, отпадналост, тромбоцитопения и анемия. - Химиотерапията с oxaliplatin (режим FOLFOX4 – oxaliplatin-leucovorin-fluorouracil) има еднаква ефективност при пациенти над и под 70 години, показаха резултати от четири фаза 3 клинични проучвания с общо 3743 пациенти, представени от Goldberg и сътр. Регистрирани са сходни резултати по отношение на периода без заболяване и преживяемостта без прогресия на заболяването. В групата на над 70-годишните са отчетени по-често неутропения (р=0.04) и тромбоцитопения (р=0.04). За да се тълкуват правилно резултатите, трябва да се има предвид, че в изследванията са включени тези пациенти над 70 години, за които е преценено, че са достатъчно здрави да се подложат на режим FOLFOX, подчертават авторите. (ИТ) Използван източник: 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium: Multidisciplinary approaches to the prevention, diagnosis, and therapy of GI cancers www.medscape.com