Новини от Американския конгрес по интензивна медицина



01/05/2006
Предлага ме ви в обобщен вариант докладите, посветени на новостите в лечението на сепсис, представени на годишния конгрес на Society of Critical Care Medicine, проведен през януари в San Francisco, САЩ, подробности за който може да намерите на www.sccm.org. Сепсисът е възпалително увреждане на организма, в резултат на имунен отговор срещу инфекциозен причинител и свързано с висока смъртност. Само в САЩ хоспитализациите по повод сепсис са около 700 000 годишно. Определени са две основни подгрупи на сепсис: - тежък сепсис – сепсис и остра органна дисфункция (остра бъбречна или дихателна недостатъчност), който води до 40% смъртност - септичен шок – сепсис и артериална хипотония, рефрактерна на обемни вливания, поради което се налага използването на вазопресори. Тези пациенти се нуждаят от продължителна интензивна терапия, която е свързана със значителни финансови разходи и висока смъртност (50-80%) Основата на терапията на сепсиса е антибиотично лечение, поддържане на хемодинамиката и възстановяване на тъканната перфузия с аеробен метаболизъм. Това се постига с инфузия на разтвори и прилагане на вазопресори. Инфузията на разтвори има за цел да възстанови средното артериално налягане (MAP), централното венозно налягане и диурезата. Като ориентировъчен показател за тъканната перфузия може да се използва сатурацията на венозна кръв в централна вена (ScvO2). Понижението на ScvO2 обикновено води до необходимост от трансфузия на еритроцитна маса и прилагане на вазопресори с цел увеличение на кислородната доставка и тъканната перфузия. Продължителното проследяването на ScvO2 изисква допълнителна апаратура, която не е налична във всички интензивни отделения. При пациенти, които се нуждаят от малка или средна по обем инфузия на кристалоидни разтвори за възстановяване на хемодинамиката, може да не се прилага допълнително инвазивно мониториране. В случаи на по-агресивна терапия е необходимо проследяването на централното венозно налягане (ЦВН) и/или ScvO2. Вазопресори се използват при липса на ефект от инфузионната терапия. Доскоро средство на избор за първоначална инотропна терапия при септичен шок бе dopamine; в момента е общоприето това да бъде norepinephrine (NE). Dopamine води по-често до тахикардии и няма положителен ефект върху бъбречната функция, както се смяташе в продължение на години. При около 60% от пациентите със септичен шок, приложението на dopamine не води до адекватен хемодинамичен контрол. Според някои проучвания, пациенти получавали NE са имали по-добра преживяемост, в сравнение с тези, при които са прилагани други катехоламини. Добавянето на втори вазопресор е често при септичен шок. Когато като първоначална терапия е използван dopamine, е необходимо да се добави NE. Все още няма единомислие кой вазопресор да се избере, ако първоначално е приложен NE. Може да се добави phenylephrine, но той действа по същия механизъм, както и NE (катехоламин-зависим път). Напоследък има интерес към arginin vasopressin (AVP) като втора линия терапия при рефрактерен септичен шок, тъй като води до вазоконстрикция по различен от NE механизъм. Отдавна съществуват данни, че AVP е понижен при септичен шок, поради намалена продукция и ускорено изчерпване на депата му. Синтеза на AVP се потиска от инфламаторните цитокини (например тумор-некротизиращ фактор – TNF). AVP подобрява бъбречната перфузия в по-голяма степен, отколкото NE. AVP се прилага като фиксирани болус дози, а не в продължителна инфузия. Най-честите неблагоприятни странични ефекти на медикамента са тъканна исхемия (миокардна, кожна и спланхникова). Проблеми при лечениетона сепсис 1. Кристалоиди или колоиди? Основен предиктор за смъртността при сепсис е балансът на течностите в организма, показват данните от ретроспективното европейско проучването SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), представено от проф. Jean Luis Vincent. Липсва обаче показател, който да отразява точно необходимото количество инфузии, поради което винаги има риск за обременяване с течности. Продължителни са споровете за предимствата на кристалоидните и колоидните разтвори при сепсис. Резултатите от най-голямото досега проучване SAFE (Saline versus Albumine Fluid Evaluation) показват, че колоидните разтвори нямат никакви предимства пред кристалоидните. Според някои от участниците в конгреса, това показва, че двата вида разтвори са взаимозаменяеми. Прилагането на колоидни разтвори е било свързано с по-висок риск от смъртност в подгрупата с черепномозъчни травми. Необходимо е провеждането на допълнителни клинични проучвания при по-хомогенни групи пациенти, смята проф. Vincent. Интересно според него би било да се изследва инфузията на albumin при пациенти със сепсис и с хипоалбуминемия. 2. Инвазивно мониториране на кислородната сатурация. Два са основните проблеми, дискутирани по време на конгреса: - необходимо ли е въобще мониториране на сатурацията в смесена венозна кръв (SvO2)? - каква е връзката между SvO2 и ScvO2? Според водещият дискусията д-р Stephen Trzeciak, и двата показателя дават представа за общия недостиг на кислород и тъканна хипоксия. При някои пациенти, възстановяването на MAP е съпроводено с ниски стойности на ScvO2, което е показател за неадекватна реанимация. Предимството на ScvO2 е, че не се налага поставяне на пулмонален катетър (тип Swan-Ganz). Корелацията между SvO2 и ScvO2 е силна (около 0.8), показват резултати от проучвания, представени на конгреса. 3. Кортикостероиди при сепсис. Противоречивите данни за приложението на кортикостероиди при сепсис се дължат на различните крайни точки на проучванията – смъртност или корекция на септичния шок, както и различните характеристики на пациентите, смята д-р Charles Sprung от Израел. Кортикостероидите имат полза при рефрактерен на вазопресори септичен шок, показват резултатите от две проучвания, представени на конгреса. Не е ясно обаче кога е най-добре да се прилагат те. В пет различни изследвания, времето на започване на терапия с кортикостероиди е било между 8- и 72-и час от началото на шока. През юли се очакват окончателните резултати от международното многоцентрово рандомизирано проучването CORTICUS за приложението на кортикостероиди при сепсис. (ИТ)