Мозаична автоложна остеохондрална трансплантация



01/05/2006
Мозаичната автоложна остеохондрална трансплантация (МАОТ) показва по-добри дългосрочни резултати в сравнение с метода на микрофрактурите (МФ), при лечение на дефекти на ставния хрущял на колянната става при активни спортисти, според резултатите от проспективно рандомизирано проучване на Rimatutas Gudas и сътр., публикувани в списание Arthroscopy (1). Лечението на хрущялните увреждания в подложените на интензивно натоварване стави все още е актуален терапевтичен проблем. Сред многобройните техники, прилагани за третиране на хрущялни дефекти в колянната става, са абразия, остеохондрални авто- и алографти, хондроцитна трансплантация, бориране, мозаична пластика (МАОТ) и микрофрактури (МФ). Традиционно използваните МФ и абразио са доказано сигурни и ефективни и сравнително евтини, но не възстановяват нормалния хиалинен хрущял и затова клиничният им ефект не е продължителен, според Blevins и сътр. По-новите техники като МАОТ и автоложната хондроцитна трансплантация (АХТ) осигуряват запълване на хрущялните дефекти с хиалинен хрущял или с хрущял, близък по структура с хиалинния. Проучването на Gudas и сътр. обхваща 60 активни спортисти на средна възраст от 24.3 год. (15-40) със симптоматични лезии на ставния хрущял на коляното, рандомизирано подложени на МАОТ или МФ процедура, извършени от един и същи оператор, в периода 1998-2002 (1). Оперативна техника MAOT: Под спинална или обща анестезия се прави артроскопска оценка на хрущялните увреждания, последвана от почистване на резидуалния хрущял и калцифицирания слой на субхондралната кост от мястото на остеохондралния дефект. За изцяло артроскопската МАОТ авторите използват остеохондрални тапи с диаметър 5.5 mm от латералния и медиален край на феморалната трохлеа. Разликата в диаметъра на донорния трансплантат и обработената лезия е 0.1 mm за постигане на press-fit трансплантация на остеохондралния цилиндър. Всички тапи се поставят на нивото на здравия хиалинен хрущял. Използвани са средно 4.3 остеохондрални тапи (от 3 до 6). Проверява се осъществяването на пълен обем на движение в коляното. МФ: След артроскопска оценка на хрущялната лезия се извършва дебридман на оголената субхондрална кост от останалия нестабилен хрущял, калцифицираният слой на на лезията се премахва с ръчна извита кюрета или с артроскопски резектор. С бориращ артроскопски шейвър се правят дупки или микрофрактури в оголената субхондрална кост. Микрофрактурите се осъществяват възможно най-близо без да прерастват една в друга и да повредят субхондралната кост между дупките. Дупките са със среден размер от 2-4 mm. Не се поставя интраартикуларен дренаж. Резултати Средно от 28 пациенти, третирани с МАОТ, 27 (96%) имат отлични или много добри резултати в сравнение с 15 от 29 (52%), лекувани с МФ, 37 месеца след операцията (р<0.001). При липсваща сигнификантна предоперативна разлика в HSS и ICRS скор, средно след 37,1 месеца HSS се е увеличил до 80.60 в МФ групата и до 91.08 в групата на МАОТ. ICRS нараства до 75.59 в МФ групата и до 85.88 в МАОТ групата. ICRS показва по-висока стойности в МАОТ групата на 12, 24, 36-и следоперативен месец. Посттравматичните хрущялни лезии и в двете групи показват по-добри клинични резултати в сравнение в случаите на OCD лезии. Същото важи и за спортистите под 30-годишна възраст, които постигат по-добър клиничен и функционален резултат за разлика от по-възрастните. 26 (93%) атлети след МАОТ и 15 (52%) след МФ се възвръщат към активен спорт, като достигат нивото преди травмата за период от 4-8 месеца. Second-look артроскопия с макроскопско оценяване по ICRS е проведена средно 12.4 месеца след операцията на 20 пациенти, лекувани с МФ и на 14 с МАОТ. Установени са девет незадоволителни резултата при МФ и един при МАОТ. Биопсично изследване е извършено при 25 пациенти - 11 в групата на МАОТ и 14 в МФ-групата. При всички биопсии след МАОТ се открива хиалинен хрущял с нормален изглед и нормална структура, осем биопсии (57%) от лекуваните с МФ показват влакнестохрущялна тъкан и фибрилиране на повърхността, при останалите 43% се наблюдава мека фиброеластична тъкан, отграничена от околния нормален ставен хрущял. Направеният MRI при 21 МАОТ и 25 МФ пациенти, 12 месеца след операцията, не показва артрозни промени. Остеохондралните тапи имат добро инкорпориране, без белези на разхлабване или миграция. Само два (16%) от случаите на МАОТ демонстрират малки кисти около костния компонент на тапите, докато субхондрални кисти се откриват в 33% от проследените МФ пациенти. MRI показва запазване на конгруентността на ставните повърхности в 52% от лекуваните с МФ и в 96% след МАОТ на 12 постоперативен месец. Обсъждане Проучването показва, че мозаичната пластика и микрофрактурите дават окуражаващи резултати след среден период от 37 месеца, въпреки че резултатите след МФ изглежда търпят влошаване с напредване на времето. МАОТ показва превъзходство над МФ за период от 37 месеца. Откривателите на техниката на микрофрактурите Steadman и сътр. установяват значително подобрение в колянната функция (Lysholm score и Tegner activity score нарастват съответно от 59 на 89 и от 3 до 6) средно 11.3 години след лечение с МФ на пълни посттравматични хрущялни дефекти на 75 колена без лигаментарна и менискална патология при пациенти на възраст между 13 и 45 години (2). Авторите са установили, че МФ е сигурен и ефективен метод и подобрява симптоматиката, функцията и нивото на физическа активност при състезатели от Лигата за американски фитбол на САЩ (NFL), проследени за период от две до 13 години. Близо 76% от състезателите се възвръщат към професионален спорт, но само 36% имат продължителна спортна кариера след това (3). В проспективно проучване на Gobbi и сътр. на 109 пациенти с хрущялни лезии на коляното в пълна дълбочина, лекувани с МФ, при последното проследяване (средно след 72 месеца) се регистрира понижение на стойностите на IKDC score в 80% от случаите. Около 70% от пациентите показват спадане в нивото на спортната активност. Заключението на италианските автори е, че МФ дава клинично и функционално подобрение при спортуващи пациенти, но може би методът не е дефинитивната процедура за лекуване на хрущялни лезии на коляното при активни спортисти (4). В анализ на 10-годишния си опит с прилагането на МАОТ при 831 пациента, Hаngody и сътр. съобщават за постигане на добри до отлични резултати в 92% от случаите с феморална кондилна имплантация. Дългосрочната заболеваемост, свързана с донорното място, е само 3%, оценена с Bandi score. От 83 артроскопски проследени пациенти, 69 демонстрират конгруентна ставна повърхност. Хистологичното изследване представя данни за оцеляване на трансплантирания хиалинен хрущял и фиброхрущялно запълване на донорните места. Богатият опит и добрите резултати дават основание на авторите да заключат, че мозаичната автоложна остеохондрална пластика е алтернатива за лечението на малки и средни по размер фокални хондрални и остеохондрални дефекти на носещите повърхности на коляното (5). В проучването на Gudas и сътр. артроскопската оценка 12.4 месеца след рандомизираното прилагане на МФ и МАОТ при млади спортисти показва значителни различия със слабо задоволителен или слаб резултат при 55% от пациентите от групата на МФ и добър репаративен резултат при 79% от подложените на МАОТ. Особено слаби са резултатите след МФ, когато методът е приложен за лечение на хрущялен дефект в носещата повърхност на медиалния бедрен кондил с размер по-голям от 2 cm, докато подобна зависимост не се наблюдава след МАОТ (1). (МЗ) * Критерии за включване в проучването: възраст под 40 години и активна спортна дейност, локализиран дефект в пълна дълбочина на хрущяла на носещите повърхности на бедрените кондили с размер от 1 до 4 кв. см., с травматична генеза или в резултат на дисекиращ остеохондрит; хрущялните лезии са класифицирани по International Vartilage Repair Society (ICRS); лигаментарно стабилни коленни стави Критерии за изключване: генерализирана артроза или хондромалация на коляното, хондрални лезии по-големи от 4 кв. см.; лигаментарни увреди на колянната става Степента на физическа активност на оперираните атлети спрямо ICRS е: 23 пациенти (40%) в групата на професионалните състезатели и 34 (60%) в група на добре тренирани и редовно спортуващи. Включени са хрущялни лезии от 3 и 4 степен по ICRS. Приложен е стандартен рехабилитационен протокол, включващ ненатоварване на оперирания крайник с постигане на пълен обем на движение, частично натоварване след 4-ата седмица без използване на брейс, пълно натоварване след осем седмици и възвръщане към спорт след 4-6 месеца. В изследването са включени и проследени 57 колена с хрущялна патология, от тях 32 (56%) с посттравматични лезии в пълна дълбочина и 25 (44%) с OCD (Osteochondritis Dissecans) лезии. 84% от дефектите са разположени на медиалния и 16% на латералния бедрен кондил. Средният размер на дефектите е 2.80 +/-0.65 кв. см. за МАОТ групата и 2.77 +/-0.68 кв. см. в МФ групата; няма статистически значима разлика по отношение на разположението на дефектите в носещите повърхности в двете групи (р=0.83). Средният интервал между травмата и хирургичната намеса е 21.32+/-5.57 месеца, подобен в двете групи. Предоперативният HSS и ICRS скор е сравним в двете групи (р<0.72). В МАОТ групата са 19 мъже и 10 жени със средна възраст 24.6 години. В МФ групата са 16 мъже и 12 жени със средна възраст 24.3 години. BMI е в границите на нормата за всички участници. Следоперативното проследяване е извършено клинично със стандартизиране по въпросници на ICRS и Hospital for Special Surgery (HSS) на 6, 12, 24 и 36 месеца след операцията. Следоперативната оценка включва извършване на MRI и second look-артроскопия средно 12 месеца след операцията с биопсия, взета с 2.5 мм МАОТ длето от зоната между остеохондралните трансплантати. Артроскопската оценка на репарирания хрущял се определя по ICRS, според степента на запълване на дефекта и макроскопския изглед на повърхността. Биопсичният материал е оцветен с ХЕ и изследван светлинно-микроскопски от независим патологоанатом. Използвани източници: 1. Gudas R. et al. A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint in young athletes. Arthroscopy 2005; 9: 1066-1074 www.arthroscopyjournal.org 2. Steadman J. et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: Average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003; 19: 477-484 3. Steadman J. et al. The microfracturetechnique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003; 16: 83-86 www.slackinc.com/bone/jks 4. Gobbi A. et al. Treatment of full-thickness chondral lesions of the knee with microfracture in a group of athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 3: 213-221 www.springerlink.com 5. Hangody L. et al. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weightbearing joints: Ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 25-32 www.ejbjs.org