Клиничен случай: Ентерококов менингоенцефалит след епидурална анестезия



01/05/2006
Бактериалният менингит е изключително рядко усложнение след епидурална анестезия. Представяме случай на пациент с ентерококов менингит с атипично протичане, диагностициран окончателно 45 дни след хоспитализацията (1). 60-годишен пациент е приет в неврологично отделение с оплаквания от тежко окципитално главоболие. Месец преди това е извършена артроскопия на колянна става под епидурлна анестезия, протекла без усложнения. 24 часа след операцията, пациентът е приет отново в болница, поради оплаквания от главоболие, обърканост и нарушен говор (лека моторна афазия). На втория ден след хоспитализацията, главоболието и нарушението в говора са отзвучали, но пациентът е развил фебрилитет до 38.6 С. Първоначалните хемо- и урокултури са били стерилни, а проведената компютърна томография (CT) на мозък – без отклонения от нормата. Приета е диагноза “възпаление на отделителната система” и е проведено лечение с Augmentin 3 гр/ден за период от пет дни. Три седмици след изписването мъжът не е имал субективни оплаквания, с изключение на известни трудности в концентрацията. При настоящето постъпване, пациентът е бил афебрилен с нормален неврологичен старус. Параклиничните изследвания са били в норма. Главоболието е персистирало, но без данни за менингеално дразнене. Повторното извършване на СТ не е установило патологични отклонения. При проведената на петия ден от приема лумбална пункция, е установен бистър ликвор с нормално налягане. Приета е диагноза “асептичен менингит”. Два дни по-късно, пациентът е станал фебрилен (38.6 С) с втрисания, но без данни за инфекция извън ЦНС. Резултатите от серологичните изследвания са били негативни за herpes simplex, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, Myciplasma pneumonia, Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis, Brucella sp., Rickettsia sp. Поради висок титър на имуноглобулини М и А за C. pneumaniae, е започната терапия с doxycycline 200 мг/ден за период от девет дни, но без данни за клинично подобрение. Повторна лумбална пункция, извършена на 18-тия ден след приема, e показала мътен ликвор и нормално налягане. От проведеното микробиологично изследване на ликвора, е установен растеж на Enterococcus faecalis, при наличие на стерилни хемо- и урокултури. Започната е терапия с ampicillin 12 гр/ден и gentamycin 120 мг/ден за период от 21 дни. След проведената терапия, главоболието и фебрилитетът са отзвучали, без остатъчна неврологична симптоматика. Повторно извършената лумбална пункция е показала стерилен ликвор. Обсъждане На пациента е извършена артроскопия под епидурална анестезия един ден преди хоспитализацията по повод на тежко главоболие. Смята се, че инфекцията на ЦНС, диагностицирана окончателно на 45-ия ден, е внесена по време на поставянето на епидуралния катетър. Бактериалният менингит е изключително рядко усложнение на регионалната анестезия. Скорошен литературен обзор показва, че от 59 случая, 27 са инфектирани при спинална и само четири – при епидурална анестезия. Латентният период до поява на симптомите е варирал между осем часа и 30 дни. Най-често изолираните микроорганизми са стрептококи. Ентерококите обикновено се свързват с инфекции на отделителната система, рани или кръвни инфекции, след инвазивни манипулации. Те рядко причиняват инфекции на ЦНС. При анализ на 493 случая на бактериален менингит в Massachusetts General Hospital, само 0.8% (четири) са били с ентерококов менингит. Смята се, че честотата на ентерококовия менингит е около 0.3-0.4% от случаите. Ентерококовият менингит се развива най-често при пациенти с хронични заболявания или на терапия с имуносупресори. Заболяването може да се провокира и от травми на ЦНС, неврохирургични операции или стомашночревни нарушения. Досега, ентерококов менингит, като усложнение след регионална анестезия, е регистриран в три случая – един при спинална и два при епидурална анестезия. Сънливостта, съчетана със синхронна бифронтална интермитентна делта активност (FIRDA) на ЕЕГ, предполага диагноза “менингоенцефалит”. Въпреки че типичната клинична картина на ятрогенния менингит е тази на остър бактериален менингит, атипичното протрахирано протичане в случая може да е довело до прогресията на менингита до менингоенцефалит. Причина за бавното развитие на заболяването може да е било и започнатото антибиотично лечение поради подозирана инфекция на отделителната система. (ИТ) Използван източник: 1. Siman-Tov T. and Gadoth N. Enterococcal meningoencephalitis following epidural anesthesia. IMAJ 2004; 6: 780-781 www.ima.org.il/imaj