Хипопитуитаризъм – диагноза и лечение



01/05/2006
Хипопитуитаризмът (ХП) е хетерогенно заболяване, което се характеризира с висока смъртност, изисква комплексен терапевтичен подход и доживотно проследяване от ендокринолог. Етиологията, клиничните изяви и терапията на ХП са разгледани в обзор, публикуван през април в Postgraduate Medical Journal (1, 2). ХП е състояние на частичен или пълен дефицит на хормоните на задния или предния дял на хипофизата, с честота около четири на 100 000 души, като 50% от заболелите са имат хипосекреция на три до пет хормона. Най-чести причини за заболяването са аденомите на хипофизната жлеза и тяхното хирургично или радиолечение. Макроаденомите (с размери над 1 см) се асоциират с дефицит на един или повече хормони в 30% от случаите, като хипосекрецията се дължи на притискане или разрушаване на нормално функциониращите отдели на хипофизата. Други механизми за възникването на ХП са компресията върху съдовата система на жлезата, повишеното интраселарно налягане, влияещо върху порталния кръвоток, както и фокална питуитарна некроза, следствие на продължителното нарушение на кръвообръщението. Микроаденомите рядко повлияват хипофизната функция – пролактиномите с малки размери обаче са свързани с хипогонадизъм, тъй като пролактинът потиска действието на гонадотропните хормони (фоликулостимулиращ - FSH и лутеинизиращ – LH). Най-честият тумор, водещ до хипофункция на жлезата, е краниофарингеомът. Възникването на ХП след хирургични интервенции зависи от размера, степента на инвазия и наличието на жлезна тъкан след процедурата – в 5% от случаите се появява и транзиторен постоперативен инсипиден диабет (честотата на персистиращия е значимо по-малка).[QQ] Преден ХП възниква най-често след лъчелечение в краниалната област, остра лимфобластна левкемия (профилактична краниална лъчетерапия) и при работещи с рентгенови апарати. Травматичният хипопитуитаризъм е най-чест в първата година след травмата, с преобладаване на дефицита на растежния и гонадотропните хормони. Питуитарната апоплексия е остро настъпила деструкция на жлезата след инфаркт/хеморагия, клинично характеризираща се с главоболие, повръщане, нарушено зрение, менингизъм. Обикновено, поставянето на диагнозата на това тежко състояние изисква магнитно резонансно изобразяване (МРИ, MRI) и изборът на лечение е транссфеноидалната хирургия - засега най-ефективният и безопасен метод. Постпарталната хипофизна некроза е известна още като синдром на Sheehan. Причини за хипопитуитаризъм Вродени: - изолиран/множествен дефицит на хипофизарни хормони Питуитарни и перипитуитарни хормони - неактивни хипофизни аденоми - секретиращи аденоми: пролактином, секретиращ растежен хормон, секретиращ ACTH, ТSH, гонадотропни хормони Тумори в задния дял - ганглионеврином - астроцитом Перипитуитарни лезии - краниофарингеом - менингиом - хордом - глиом на n.opticus - герминоми Метастатични лезии - млечна жлеза - бял дроб - дебело черво - простата Хипофизна хирургия, краниално лъчелечение, хронични и инфекциозни заболявания - саркоидоза, хистоцитоза Х, първична хемохроматоза - туберкулоза, сифилис, микози Травма на главата и съдови заболявания - хипофизна апоплексия - аневризма на каротидната артерия - субарахноидален кръвоизлив Етиологията, подлежащите хистологични промени и тежестта на състоянието, определят клиничната картина на ХП. Обем заемащите процеси водят до главоболие, зрителни нарушения, рядко до поведенчески промени, ринорея на цереброспинална течност и епилепсия с произход от темпоралния лоб. Активните тумори могат да предизвикат и комбинирана клинична картина на дефицит на едни и хиперсекреция на други хормони – туморите, секретиращи растежен хормон, водят до акромегалия и хипогонадизъм. Лекият дефицит на адренокортикотропен хормон (АКТХ, ACTH) може да се изяви по време на интеркурентна инфекция, докато тежкият ХП след апоплексия е спешно състояние. Симптоми при недостатъчност на хипофизата Диагнозата на ХП включва клиничното изследване, биохимични маркери и изясняване на етиологията. Обстойният физикален преглед, периметрията по Goldmann за изясняване на зрителните нарушения, както и серумните нива (включително и динамичните изследвания) на всички хормони на хипофизата подпомагат диагнозата. Доказването на дефицита на растежния хормон (GH, соматотропин) става при типична клинична картина (пациенти с първични хипоталамохипофизарни заболявания или прекарали травма и облъчване в областта на главата) и установени ниски нива на хормона. При възрастни пациенти с едно или повече хипоталамохипофизарни заболявания е необходим единствен стимулационен тест, докато за подозиран изолиран дефицит на растежен хормон са нужни две изследвания. Инсулинотолерантният тест (ITT) се приема като “златен стандарт” при доказване на заболяването – пиковият отговор на секреция на хормона под 9 mU/l (3 mcg/l) отговаря на тежък дефицит. След гладуване, на пациента се инжектират 0.05-0.15 Е/kg insulin и за два часа на всеки 30 минути се изследват нивата на кръвната глюкоза и на растежен хормон. Пик на хормона от най-малко 5 mcg/l (кръвна глюкоза <2.2 mmol/l) е еквивалентен на нормалната му секреция. Други стимулационни тестове – аргинин, глюкагон стимулационни, изследване на нивата на инсулиноподобния растежен фактор и комбинираният тест за изследване на соматотропин-освобождаващ хормон (GHRH), са добра алтернатива на ITT. Приложението на синтетичния хексапептид hexarelin за стимулация на секрецията на GH също носи полезна клинична информация. Базалното кортизолово ниво (измерено сутрин в девет часа), което е по-ниско от 100 nmol/l при нелекувани пациенти или по-високо от 450-500 nmol/l, налага провеждането на стимулационен тест при съмнение за дефицит на AКТХ (ACTH). При съмнение за кортизолова недостатъчност се изследват базалните нива на кортизола и АКТХ. ITT е отново “златният стандарт” за оценка на хипоталамо-хипофизо-адреналната ос – кортизолово ниво над 500 nmol/l в отговор към стандартната ITT хипогликемия (2.2 mmol/l) кореспондира с нормален АКТХ статус. При нормални условия, секрецията на антидиуретичния хормон (ADH) от задния дял на хипофизата се влияе предимно от плазмения осмолалитет. При краниален инсипиден (безвкусен) диабет (ИД) липсата на отговор към него води до екстремна полиурия (>3/l дневно) с нисък осмолалитет на урината (<300 mosm/kg). Дефицитът на AКТХ маскира понякога ИД, като симптомите се изявяват след началото на кортикостероидна терапия. Тестът за доказване на този дефицит се извършва в продължение на осем часа, през които не се пие вода, като за това време се измерва базален и часов уринен осмолалитет и на два часа се проследява и теглото на пациента. Следва инжектиране на 2 mcg desmopresin, урината става по-концентрирана (осмолалитетът е по-голям от 750 mOsm/l) при пациенти с централен ИД (при нефрогенен ИД тя остава непроменена). За дефицита на останалите хормони се изследват серумните им нива, като подпомагащи диагнозата изследвания са компютърната томография с контраст, МРИ, изследването на серумен феритин (за хемохроматоза), човешки хорионгонадотропин (HCG) и активност на ангиотензин-конвертиращия ензим. Лечението на ХП включва хормонозаместителна и лъчетерапия, хирургична интервенция или комбинация от трите. Макропролактиномът е податлив на терапия с допаминови агонисти, докато секретиращите растежен хормон микроаденоми се повлияват от хирургично лечение. Рекурентен, АКТХ продуциращ тумор, изисква консервативно и инвазивно лечение и хирургичната декомпресия е показана за питуитарни и перипитуитарни аденоми, неотговарящи на медикаментозно третиране. Лъчелечението е показано само при конкретни тумори и хормонален дефицит. (ОИ) Използвани източници: 1. Prabhakar V., Shalet S. Aetiology, diagnosis and management of hypopituitarism in adults. Postgraduate Medical Journal 2006;82:259-266 http://pmj.bmjjournals.com 2. Tomlinson J., Holden N., Hills R., et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. Lancet 2001; 357:425–31 www.thelan