Benazepril (Cibacen® и Cibadrex®) в терапията на сърдечната недостатъчност



01/05/2006
Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром на лесна умора, задух, ограничен физически капацитет, белодробен и/или системен венозен застой (отоци), които се дължат на невъзможност на сърцето да изпомпва достатъчно количество кръв (систолна функция) и/или да приема в диастола достатъчно количество кръв, за да задоволи метаболитните нужди на организма, или да може да извърши това след повишаване на налягането на пълнене на камерите. Сърдечна недостатъчност се установява при 1.5–2% от населението. В популацията над 65 години тя е 6-10%. При болни с лека степен на СН, годишната смъртност е 10%, докато при тежката степен тя е 30–40%. Разходите при хоспитализация на болни със СН са два пъти по-големи отколкото стойността на лечението при всички болни с карцином. Най-честите причини за СН: - исхемична болест на сърцето (ИБС) – до 70% - артериална хипертония със или без ИБС - 5-10% - клапни пороци - кардиомиопатии - перикардити с различна етиология - инфекциозен ендокардит - тежки продължителни тахиаритмиии или брадикардии Провокиращи фактори При над от 90% от случаите, поява или изостряне на СН на фона на основното сърдечно заболяване настъпва под въздействието на някои от следните провокиращи фактори: - повишаване на физическите или психическите натоварвания - повишен прием на натрий и много течности - рязко намаление на дозата или прекъсване на лечението с диуретици, АСЕ–инхибитори, дигиталис или дигиталисова интоксикация - високостепенна тахи- или брадиаритмия, дисоциация между предсърдна и камерна контракция - белодробен емболизъм - системни инфекции, белодробни инфекции - сърдечни инфекции и възпаление - приемане на миокардни депресанти и натрий-задържащи медикаменти- естрогени, андрогени, НСПВС, хлорпропамид, антиаритмици от клас I, високи дози бета-блокери, стероиди, противотуморни медикаменти... - високодебитни състояния с хиперкинетична циркулация – анемия, хипертиреоидизъм, бременност, системни артериовенозни фистули с различна локализация, мултиплен миелом... - хипертонични кризи или неконтролируема АХ Основни хемодинамични нарушения При систолна СН има три основни хемодинамични нарушения: - Наличие на понижена систолна помпена функция (снижена фракция на изтласкване – ФИ под 50%, фракция на скъсяване под 28 % и/или ограничена диастолна функция, удължена, с потисната скорост на релаксация и/или намален комплаянс на едната или двете камери на сърцето) - Намаление на сърдечния минутен обем (сърдечен дебит/индекс - СИ) с органна хипоперфузия (недостатъчен тъканен кръвоток, респективно - кислород) при физически усилия, а на по-късен етап и в покой - сърдечна декомпенсация - Повишено налягане на камерното пълнене - повишено теледиастолно налягане на отслабналата камера, повишено средно налягане в прилежащото предсърдие и венозната система зад него (венозна белодробна хипертония при левостранна сърдечна недостатъчност) Форми на сърдечна недостатъчност - Според бързината, с която се развиват симптомите: - остра СН - хронична СН - изострена хронична СН - Според вида на нарушената сърдечна функция: - систолна СН - диастолна СН - смесена (систолна и диастолна) СН - Според сърдечната половина, която е в дисфункция: - левостранна СН - десностранна СН - двустранна (глобална) СН АСЕ инхибиторите са основните медикаменти за лечение на всички стадии на СН, дължаща се на систолна дисфункция. Те са лекарство на избор при намалена ФИ, наличие на оплаквания от умора и лека диспнея при натоварване. Част от благоприятните ефекти на АСЕ инхибиторите са по отношение на левокамерното ремоделиране и прогресията на ЛК хипертрофия. Те подобряват симптомите, намаляват броя на хоспитализaциите и подобряват преживяемостта при пациенти с прояви на СН. Основните странични ефекти са свързани с хипотония, синкоп, бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия, отоларингеален едем и кашлица. Препоръчва се лечението да започва предимно в малки дози с постепенно достигане на ефективната доза, вечерно време преди лягане, за да се избегне отрицателният ефект върху артериалното налягане. Трябва да се мониторира бъбречната функция, като при значително й влошаване приемът на АСЕ инхибитора се преустановява. Да се избягва едновременното приложение с калий–съхраняващи диуретици. Абсолютно противопоказание за лечение с АСE-инхибитори е наличие на двустранна стеноза на бъбречната артерия и ангиоедем. Необходимо е особено внимание при лечение на пациенти със систолно АH под 100 mmHg. При изява на странични ефекти от АСЕ инхибиторите, може да се прилагат ангиотензин II рецепторни блокери (АРБ), които са по-добре толерирани медикаменти. Приложението на АРБ не води до повишаване на нивото на брадикинина, който е отговорен за появата на кашлица. Редица проучвания доказаха, че АРБ могат да бъдат полезни не само като алтернатива на АСЕ инхибиторите (VAL-HEFT), но водят и до понижаване на смъртността при СН до 13%, намаляване на броя на хоспитализациите, подобряване на ФИ и ефект върху ЛК ремоделиране при лечение с valsartan (Diovan). Едновременното им приложение с АСЕ инхибитори е свързано със значително намаление на сърдечно съдовата смъртност и броя на рехоспитализациите. Място на benazepril сред АСЕ инхибиторите Cibacen® (benazepril hydrochloride) - един нов АСЕ инхибитор за българския фармацевтичен пазар вече се разпространява в аптеките както и неговата фиксирана комбинация с диуретик (hydrochlorithiazide) Cibadrex®. Benazepril e перорален несулфхидрилен АСЕ инихибитор, който след абсорбция в интестиналния тракт и хидролиза в черния дроб се превръща в биологично активния метаболит беназеприлат, който е 200 пъти по-активен от benazepril и e с време на полуживот до 22 часа. Установено е наличие на АСЕ инхибиция в плазмата до 24 часа след еднократен прием на единична доза от benazepril. Cibacen инхибира най-силно тъканния ангиотензин конвертиращ ензим, в сравнение с предлаганите до момента у нас АСЕ-инихибитори. Cibacen 10 mg и 20 mg има индикации за лечение на артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност (II – IV по NYHA) и прогресираща хронична бъбречна недостатъчност (>/=30 ml/min Cr клирънс). Фиксираната комбинация Cibadrex 20/25 (от 20 mg benazepril и 25 mg hydrochlorothiazide) е мощно средство за лечение на артериална хипертония. При наличие на хипертония и сърдечна недостатъчност, изискаща лечение с диуретик, Cibadrex е ефективно и удобно за употреба лекарствено средство (еднократен прием, възможност за делене на таблетката). Клиничните проучвания с benazepril доказаха ефективен и мощен контрол както на систолното, така и на диастолното артериално налягане при умерена и тежка хипертония. Cibacen редуцира значимо левокамерната хипертрофия. При 24-часово амбулаторно мониториране на АН и ЕхоКГ на пациенти, провеждащи терапия с benazepril с или без комбинация с hydrochlorithiazide в продължение на 18 месеца, е установено сигнификантно намаление на АН, както и на левокамерната хипертрофия (оценена с ЕхоКГ чрез измерване на левокамерната маса, дебелина на левокамерната стена, фракцията на скъсяване и скорост на съкращаване на циркумферентните влакна) и подобрение на ранното диастолно пълнене на лявата камера. В проучване при пациенти със сърдечна недостатъчност от III и IV ФК по NYHA, с левокамерна ФИ<35%, сърдечен индекс от 12 mmHg, лекувани с 2, 5 или 10 mg benazepril се наблюдава значимо понижаване на системната и пулмоналната съдова резистентност, намаляване на средното пулмонално и системно артериално налягане, както и повишаване на сърдечния ударен обем и ФИ. Едно денонощие след приемане на първоначалната доза се наблюдават отново същите хемодинамични ефекти, което доказва ефективния 24-часов контрол. Това е единственият АСЕ-инхибитор, които е показан при прогресираща хронична бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 30-60 ml/min). Benazepril има клинично доказан нефропротективен ефект, независим от контрола на АХ, както при диабет, така и при целия спектър от пациенти с хронични бъбречни заболявания. Благоприятното въздействие на benazepril върху прогресията на ХБН е наблюдавано както в началните, така и в напредналите стадии. В изследване с участието на 422 пациенти, от които 102 са с повишени нива на креатинина от 274 – 442 mcmol/l (3.1 до 5.0 mg/dl), които в продължение на три години са получавали 20 mg benazepril, се наблюдава не само значимо намаление на артериалното налягане, но и положително повлияване на протеинурията и забавяне прогресията на бъбречното заболяване. Вenazepril има силно изразен положителен ефект върху ендотелната дисфункция и липидния профил. В резултат на това се осъществява мощна протекция върху сърцето, бъбреците и съдовете. Установено е, че колкото по-рано се започне терапията с benazepril, толкова по-пълно ще се изявят протективните качества на медикамента и ще се отсрочат неблагоприятните ефекти върху прицелните органи. Cibacen и Cibadrex имат 24 часов ефект върху контрола на АН, съобразен с циркадния ритъм на артериалното налягане. Приемат се еднократно дневно (1/2 - 1 таблетка), което ги прави и удобни за пациента, в зависимост от неговите нужди. Медикаментите са добре известни и утвърдени в Европа и в САЩ. Д-р Красимира Христова Клиника по спешна терапия на вътрешните болести МБАЛСМ „Пирогов”- София