Уринарна инконтиненция при жени



01/04/2006
Инконтиненцията на урина (дължаща се на увреда на невромускулния апарат на пикочния мехур) при жени е често срещано микционно смущение, което не се диагностицира и лекува адекватно, показаха данни от обзорен анализ на Norton и Brubaker, публикуван през януари в списание Lancet (1). Двата главни типа нарушения при жени - стрес инконтиненцията и позивната инконтиненция могат лесно да бъдат разпознати и от общопрактикуващите лекари. Заболяването засяга 200 милиона жени, среща се най-често при пациентки над средна възраст, като води до влошено качество на живот и значителни разходи за лечение (само в САЩ годишно те са $16 милиарда). Нормална микционна функция Нормалната континенция при жени е резултат от сложна координация между пикочния мехур, уретрата, мускулите на таза и заобикалящите съединително тъканни структури. Събирането на урината в пикочния мехур е под строг контрол на микционния център в моста. Пикочният мехур е с добър комплаянс, адаптиращ се към увеличаване на количеството урина в него, и функция, контролирана от детрузорния гладък мускул и неврологична модулация. Уретрата е с дължина 3-4 см и издържа на високо налягане, което предпазва преминаването на урината по време на кашлица или други физиологични дейности. В средната й трета са локализирани напречно набраздени мускулни влакна (само техните контракции са в отговор на колебания в интраабдоминалното налягане), които заедно с гладкомускулните влакна поддържат тонуса на уретрата. Микцията започва с релаксация на уретрата, последвана от активация на спиналномозъчните рефлекси, координирани от моста. Повишаването на парасимпатиковата стимулация на мехура стимулира контракцията на детрузора и поддържа уретралната релаксация, инхибирайки ефекта на симпатикуса и импулсите от n.pudendus. Тазовите мускули също участват в процеса на уриниране – контракцията на levator ani придърпва вагината напред към симфизата, блокирайки по този начин отделянето на урина при повишаване на интраабдоминалното налягане. Пуринергичните рецептори (подтип P2X3) участват в контролирането на волевите рефлекси в мехура (предимно при разтягането му), поради което антагонисти на тези молекули могат да се използват в лечението на стрес инконтиненцията. NO пък има релаксиращо действие върху изходния тракт. Не всички механизми на микционните процеси обаче са изяснени – аферентните сигнални пътища от долен уринарен тракт към по-висшите нервни центрове, точната функция на поддържащия анатомичен апарат и адаптивните способности на механизмите на континенция след раждане или хирургични процедури. Патофизиология и клиника Инконтиненцията се дължи на нарушение в “складиращата” функция на мехура и понякога в отделителната функция на низходящия уринарен тракт. Двете увреди в механизма на микцията често се срещат заедно, като това не винаги се разпознава при отделните пациентки, затруднявайки избора на терапия. По-голямата част от симптомите на заболяването са различими в по-късните стадии. След раждане например, при травма на детрузора, може да не се достигне до инконтиненция поради компенсиране от други механизми. От друга страна, само значимо увреждане на мускулите на тазовото дъно (при които детрузора да запази функцията си) може да доведе до микционни смущения. Стрес-инконтиненцията се наблюдава при налягане в мехура по-голямо от това в уретрата, причинено от рязко повишено интраабдоминално налягане. Загубата на стабилността на шийката на мехура (хипермобилност), невромускулно компроментиране на сфинктера или васкуларно увреждане (везиковагинални фистули в най-тежките случаи) са най-честите причини за това нарушение. Позивната инконтиненция се дължи по-рядко на раждане или на невромускулна увреда и по-често е идиопатична. Терминът все по-често се заменя от свръхреактивен пикочен мехур за обобщаване на симптомите на полакиурия и никтурия. Мехурната хиперчувствителност се генерира от епитела или детрузора, от активиране на пуринергични невротрансмитери и от променена инервация. Най-важният рисков фактор за появата на тези заболявания е вагиналното раждане, като в повечето случаи се касае за първескини, с незадоволителен резултат от последваща епизиотомия. Условия за възникване има и при обезитет, напреднала възраст и естрогенен дефицит. Диагнозата е лесно поставима (с насочващи въпроси за поява на смущението по време на стрес или позив, честота на микция, връзка с прием на лекарства или течности) само по анамнестични данни за микционните смущения, често несъобщавани от пациентките. Воденето на специални дневници от болните, в които се отбелязва количеството и честотата на микциите, може да подпомогне лечението на тези смущения. Важно е също и физикалното изследване на пикочния мехур, вагината и поддържащите елементи. В диференциално диагностичен план се изключват неврологични заболявания, като лечението на пролапс на матка или вагина също води до елиминиране на инконтиненцията. Измерването на остатъчния обем на урина (норма 200 ml), данни за микция при Valsalva в легнало или изправено положение, лабораторните изследвания, ехографията, катетеризацията и цистометрията също са важни елементи от диагностичния процес. Лечение на инконтиненцията Лечението на позивната инконтиненция включва умерен прием на течности, автотренинг за коригиране на микционните смущения, потискане на честите позиви и увеличаване на капацитета на мехура чрез трениране на мускулите на тазовото дъно, постепенно увеличаване на интервалите между отделните микции. Някои лекарствени средства също могат да постигнат добър ефект, въпреки че дефинитивното отстраняване на нарушението е чрез хирургичните методи (2). При позивната инконтиненция, според данни от рандомизирани проучвания (ниво на доказателственост А), се препоръчват tolterodine 20 mg/ден, oxybutinine 5–15 mg/ден, propiverine 15 mg три пъти на ден. Все още неизяснен е ефектът от инжектирането на botulinum toxin type A (Botox) в детрузорния мускул по време на цистоскопия, като терапевтичен метод при рефрактерни на инвазивни процедури инконтиненции. Имплантируемите невромодулиращи устройства са алтернативен избор на лечение, но поставянето им се извършва само в няколко клиники в света и засега не се използват в България. Дори едноседмичен автотренинг на мускулите на тазовото дъно намалява честотата на случайните микции при стрес-инконтиненция с 9%. Методът е безвреден и може да измести често използваните трициклични антидепресанти. Засега само duloxetine е с доказан ефект при нарушението. При наличие и на детрузорна свръхреактивност могат да се използват инхибитори на обратното захващане на серотонина. Хирургични методи за лечение на инконтиненция са ретропубичната уретропексия (процедури на Burch и Marshall Marchetti Krantz) и създаването на пубовагинални връзки. Първата оперативна техника се състои в конструкция на перманентни сутури за поддържане на шийката на пикочния мехур към лигамента на Cooper (Burch) или към периоста на симфизата (Marshall Marchetti Krantz). Субуретралните (пубовагинални) връзки представляват автотъканни “мостове” за поддържане на шийката на мехура, като в повечето случаи ефектът е еквивалентен с този на ретропубичната уретропексия, с малка честота на детрузорната нестабилност, дисфункция на мехура и необходимост от катетеризации. (ОИ) * От цитираните медикаменти в България са регистрирани tolterodine (Detrusitol на Pharmacia Italia) и oxybutinine (Driptane на Laboratoires Fournier) Използвани източници: 1. Norton P., Brubaker L. Urinary incontinence in women. The Lancet 2006; 367: 57-67 www.thelancet.com 2. Cardozo L., Drutz H., Baygani S. et al. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004; 104: 511-51 http://isan2.msu.ac.th/~journal/contents/o1/v104_n3.htm