Плесените – „истински“ или набедени причинители на алергии



01/04/2006
През последните години плесените бяха свързани с предизвикването на множество нови болестни състояния, но конкретна връзка между експозицията на тези микроорганизми и съответната нозология все още не е доказана. През февруари, списание Journal of Allergy and Clinical Immunology публикува обзор за ролята на плесените като причинители на заболявания като астма, алергичен ринит, алергична бронхопулмонална аспергилоза, алергичен синуит, хиперсензитивен пневмонит и други, за които се твърди, че са обусловени от гъби (1). Авторите разделят болестите на такива, за които има ясно доказани патогенетичен механизъм и обективни методи за поставяне на диагнозата и други, за които това не е установено, а само се предполага. Плесените причиняват заболявания по три специфични патогенетични механизма: - имунен отговор (алергия или хиперсензитивен пневмонит) - директна инфекция - имунен механизъм - токсично-иритативо въздействие на плесенни биопродукти Връзката на плесените с астмата и алергиите При около 10% от хората могат да бъдат доказани IgE антитела към широко разпространени инхалаторни плесени, като половината от тях в живота си развиват алергични симптоми в резултат на контакт с микотични антигени. Въпреки че тези алергени могат да бъдат доказани в помещенията, по-често причина за появата на заболяването са антигени от външната среда. Сенсибилизацията към микотични спори, особено тези на Alternaria alternata, е свързана с наличието, поддържането и тежестта на астмата. Това със сигурност важи за алергените в атмосферата, но не е категорично доказано за плесенните антигени в дома. Съществуват литературни данни, че деца, живеещи във влажни помещения и/или такива с видим мухъл, по-често страдат от кашлица и задух, обусловени от засягане на долните отдели на дихателните пътища. Деца с по-висок риск за астма, определен от фамилна анамнеза от страна на майката, които през първата си година се намират в домашна среда с висока концентрация на плесени (а не само на алергени, отделяни от хлебарки и на азотен диоксид), имат по-често продължителна кашлица и задух, показаха данните от проведени през последните години клинични проучвания. При пациенти с различни форми на атопия – алергичен ринит, алергична астма и атопичен дерматит, често са установявани IgE антитела към плесени. Няма обаче достатъчно доказателства, че те са етиологична нокса. По-скоро наличието на антитела към тях се разглежда като част от полисенсибилизацията, характерна за тези пациенти. Алергичният отговор към инхалаторни плесенни антигени е признат фактор за патология на долните дихателни пътища (например астма). Наличните до момента данни не дават еднозначен отговор за експозицията на атмосферни плесенни антигени и ролята им в патогенезата на алергичния ринит. Микотичните антигени нямат отношение към атопичния дерматит, уртикарията, ангиоедема и анафилаксията. Плесените и бронхопулмоналната аспергилоза и синуита При алергичната бронхопулмонална аспергилоза (АБПА) и алергичния синуит е налице типична хиперсензитивност към микотични антигени, особено към представители на Aspergillus. АБПА се развива при пациенти с налична астма или кистична фиброза. Множество гъби (освен Aspergillus fumigatus) могат да предизвикат сходна клинична картина. Основното при нея е, че тя се развива поради анатомични промени в белия дроб, а не поради контакт с определени плесени в околната или в домашната среда. Алергичният синуит е локална проява на свръхчувствителност, дължаща се на растеж на плесени в област с увредени тъкани – синусите. За диагностиката на заболяването има точно определени критерии и обикновено то лесно се разграничава от хроничния синуит. Специфични диагностични критерии са: еозинофилен мукус с неинвазивни фунги, тип I свръхчувствителност (анамнеза, положително кожно тестуване или положителен in vitro резултат към алергени), назална полипоза и характерни изменения в рентгенографията на синусите. До момента липсват категорични данни за ролята на гъбите за изявата на хроничния синуит, а интраназалното приложение на антимикотици (например amphotericin) не води до ефективно повлияване на симптоматиката. Хиперсензитивен пневмонит Хиперсензитивният пневмонит (ХП) е алергичен алвеолит по типа на забавената свръхчувствителност, при който антигените се инхалират под формата на органичен прах от бактериален, плесенен, растителен или птичи произход. Заболяването е много рядко, като повечето описани случаи са при пациенти с определени професии – фермери, птицевъди. За възникване на сенсибилизация и клинична изява е необходима висока експозиционна доза и/или продължително време за контакт с етиологичния агент. Ето защо в повечето случаи се касае за професионално заболяване. ХП протича под формата на остър, имунологично медииран пневмонит, който може да доведе до необратимо рестриктивно белодробно увреждане. Подобна клинична картина се наблюдава и при хора, чиято работна среда съдържа химикали, особено изоцианати. Няколко случаи са описани и при системно приложение на медикаменти. Наред с анамнезата, статуса и инструменталните изследвания, особено важно е провеждането на елиминационен тест. Диагнозата се потвърждава от специфично тестуване за установяване на IgG антитела срещу алергенен екстракт, както и от доброто повлияване при приложението на кортикостероид. Инфекции Повърхностните микотични инфекции (tinea cruris, onychomycosis, кандидоза) се срещат често при здрави индивиди в резултат на промяна в бариерните функции или резидентната микрофлора на кожата и лигавиците. Опортюнистичните гъбни инфекции обикновено се развиват при пациенти с дефицит на клетъчния имунитет - фактори на организма, а не на средата определят тяхната поява. Само ограничен брой от плесените са агресивни патогени за здрави индивиди и се придобиват в резултат на специфични външни условия (причинителите на coccidiomycosis, histoplasmosis, and blastomycosis). Токсични ефекти на плесените Поглъщането на микотоксини в големи дози (от порядъка на милиграм или повече на килограм телесно тегло) чрез развалена или замърсена храна причинява няколко болестни състояния. Специфичният ефект на даден микотоксин обикновено се получава в резултат на доста точно определима доза от него за разлика от имунологичните или реакциите на свръхчувствителност. Съществуват изисквания за допустимото съдържание на някои токсини в храните - ocratoxins and aflatoxins. Острата експозиция в професионалната среда на смесени биоаерозоли води до клинична картина, наречена “toxic dust syndrome” – синдром на токсичния прах. Какво точно предизвиква тези симптоми все още не е изяснено, но те са свързани с професионалната среда. Плесенната токсичност се дължи на директното увреждащо действие върху клетките на макроорганизма на продуцирани от гъбите молекули – микотоксините, които са химични вещества с ниско молекулно тегло (вторични, ненужни за растежа и размножаването на гъбите метаболити). Микотоксините се продуцират от определени видове гъби при определени условия, т.е. само наличието на такъв вид плесен не е достатъчно. За да се получи токсичен ефект е необходимо: присъствието на токсин, начин на експозиция и достатъчна доза. Микотоксините не са летливи субстанции. Установяването им във въздуха се определя от присъствието на спори или частици на гъбите. Всеки микотоксин предизвиква специфична клиника. Тези вещества не кумулират, полуживотът им варира от няколко часа до дни. Затова малко вероятно е, имайки предвид съдържанието им в спорите и необходимата доза за причиняване на клинична картина, микотоксикозата след инхалация да възникне в обикновени условия. Най-често това също става в професионална среда. Иритиращи ефекти на плесените Иритант е вещество, което предизвиква обратимо възпаление на живите тъкани в мястото на контакта чрез химично въздействие. Иритиращият ефект зависи от дозата, той е транзиторен и изчезва при намаляване на концентрацията или отстраняването на субстанцията, която го е предизвикала и не води до системни ефекти в организма. Симптоми като нервност, отпадналост, главоболие не се дължат на присъствието на плесенен иритант. Плесените продуцират няколко потенциални иританти, които могат да бъдат разделени в две групи – летливи органични вещества (ЛОВ) и частици (спори, хифни фрагменти и техни компоненти). Прагът на въздействие зависи от свойствата на иританта, концентрацията и продължителността на въздействие, както и от специфичната чувствителност на тъканите (кожа, лигавици). ЛОВ, отделяни от плесените, определят техния специфичен мирис. ЛОВ са алкохоли, кетони, алдехиди, естери, карбоксилни киселини, лактони, терпентини, серни и азот-съдържащи вещества, алифатни и ароматни въглеводороди. За повечето от тях са установени необходимите концентрации, предизвикващи иритация. Във влажни помещения обаче тези нива са значително по-ниски, за да предизвикат симптоми в обитателите им. Плесенните частици не са летливи, те причиняват възпаление при отлагането си върху лигавиците. Възникването на такива ефекти клинично обаче е малко вероятно, тъй като е установено, че дори хора, работещи при концентрация на плесенни спори между 215 000 and 1 460 000 спори/m3, нямат промяна в дихателната функция или повишаване на маркерите на възпаление в течностите от назалния лаваж – трудно е да се говори за иритативен ефект. Промени в имунитета Плесените и техните продукти не водят до имунна дисрегулация – имунодефицит или автоимунна реакция. Хора, работещи в среда с повишено съдържание на плесени, не развиват опортюнистични инфекции или други отклонения, които да насочат към имунодефицит. Някои от микотоксините са имуносупресори (cyclosporine) и в клиничната практика се използват именно поради това си свойство. Това им действие се постига при много по-високи дози от тези, които реално се установяват в средата. IgE антитела към плесенни протеини Установяването на IgE антитела към плесенни протеини, без да има съответната клинична картина, не трябва да бъде приемано като заболяване. Освен това наличието им в серума не може да послужи за определяне на дозата, времето и начина на първичната експозиция. IgG антитела към плесенни протеини Използва се имунопреципитация за определяне на IgG антитела при диагностиката на хиперсензитивния пневмонит или алергичната бронхопулмонална микоза (аспергилоза). Правилно е такова тестуване да се извършва само при съответната клинична картина, анамнеза и положителни резултати от инструменталните и лабораторните изследвания. Не се препоръчва използването на метода за скрининг. Антитела към микотоксини Микотоксините не са протеини, а нискомолекулни съединения, т.е. няма научна основа за провеждането на такива изследвания. Измерване на концентрацията на плесените в средата на пациента Вземането на проби от околната среда на пациента – домашна/работна и външна доказва евентуалната експозиция на въздействието на плесените и техните продукти. Определянето на микотоксини във въздуха в неселскостопанска среда обаче не може да бъде използвано за диагностика на евентуално въздействие на плесени. (АЦ) Използван източник: 1. Bush R., Portnoy J., Saxon A. et al. The medical effects of mold exposure. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006; 117 (2): 326-333 www.jacionline.org