Мнението на специалистите: Енурезис ноктурна – клиника, диагностика, профилактика, лечение



01/04/2006
Енурезата е неконтролируемо изпразване на пикочния мехур, настъпващо в неподходящ момент и на неподходящо място. Енурезис ноктурна произлиза от гръцката дума enuro – уриниране и е синоним на нощното незадържане на урината. Нощното незадържане на урината е описано за първи път преди 3500 години в един от първите медицински документи (папирусът на Еберс) и продължава да се счита и до днес за един от най-значимите здравни проблеми в детската възраст. Първото английско съобщение по този проблем е в учебника на Томас Феер от 1553 година (озаглавено „За пишкане в леглото”, в „Книга за децата“). Нощното незадържане на урината като проблем отдавна привлича вниманието на уролози, психиатри, педиатри, ендокринолози, физиотерапевти, психолози, което доведе до създаването на различни теории, обясняващи възникването му. Ето и някои от дефинициите на това заболяване: - Американската педиатрична асоциация определя енурезиса като повтарящо се неконтролируемо изпразване на пикочния мехур по време на сън при деца над 5-годишна възраст - Неконтрулируема микция на детето в дрехите и леглото при липса на изразена медицинска патология - Нормално изпразване на пикочния мехур, настъпващо несъответно или на социално недопустимо време и място - Ненормална микция през деня и/или през нощта, при липса на вродени или придобити дефекти от страна на нервната система или на пикочните пътища - Неконтролируема микция по време на сън с честота по-малко от два пъти месечно, при деца с нормален контрол върху функцията на пикочния мехур и при липса на вродени или придобити дефекти на пикочните пътища - Според Диагностичното ръководство по психични разстройства – III ( Diagnostic and Statistical Manual of Mantab Disorders-III ) за енурезис ноктурна трябва да се говори тогава, когато дете на 5-6-годишна възраст се напикава в леглото през нощта минимум два пъти месечно, а когато е на по-голяма възраст - минимум един път Всички тези и наличните в литературата още 56-дефиниции на енурезис ноктурна за съжаление не са идеални, тьй като не отразяват цялата същност на това заболяване. Ние също предлагаме вариант за дефиниция: “Енурезата представлява един от видовете на уринна инконтиненция при децата на фона на общото благополучие, имаща функционален характер и характеризираща се с епизоди на незадържане на урината по време на сън, възникваща най-често още в ранната несъзнателна възраст на детето и се запазва/или появява в съзнателната възраст“ Социална значимост Нощното незадържане на урината е сериозно заболяване, което влияе еднакво отрицателно, както на детето, така и на неговото семейство. Това страдание може да бъде и върха на айсберга на много урологични заболявания в детската възраст. Чистото нощно незадържане на урината представлява голям проблем за детето, потискащ го психически, който при неправилен подход може да се задълбочи. Често сме свидетели на липса както на профилактика, така и на родителска грижа по отношение на заболяването. Топлината от лечението се замества от ,,топлината на мокротата”... Ако детето е перманентно разочаровано от своите родители, то има по-малко мотиви да изпълнява техните изисквания за възпитание в чистота. Напикаването през нощта може да приема и характера на несъзнателен процес. Нерядко може да възникне един нездравословен циркулус витиозус, който води до възникване на вторично невротизиране. Не е трудно да си представим как страда дете с такъв проблем, скривайки своето състояние от близки и приятели. То се срамува и се страхува да отиде на детски лагер, на екскурзия, опасявайки се, че там ще му се случи „неприятност“ и другите деца ще му се смеят. Това е порочен кръг, когато страданието влошава психическото състояние, а в резултат на това заболяването се влошава. Обикновено нощното напикаване се превръща в проблем на цялото семейство. Установено е, че 61% от родителите го смятат за много сериозен проблем, 66% изпитват сериозно безпокойство по този повод. Не са чести случаите, когато и родителите се срамуват от поведението на своето дете, страхуват се семейно да отидат някъде, или пък упрекват и самите себе си за възникването. Всички тези фактори са в състояние да усложнят взаимоотношенията в семейството. Енурезис ноктурна оказва своето голямо влияние и на състоянието на нервната система и психиката, особено в процеса на формирането им при децата. Такива деца се затварят в себе си, отдалечават се от околните, възприемат околната среда без любов, дори враждебно. Епидемиология В литературата има различни данни за разпространението на енурезис ноктурна. Според СЗО от него боледуват от 1% до 33% от децата и от 1-2% от възрастните. Моносинаптичното незадържане на урината през нощта се наблюдава при 82% от децата до 2-годишна възраст; 40-50% при 3-годишните; 25-30% при 4-годишните; 15-25% от 5-годишните; 10% от 6-годишните; 7% от 8-годишните и около 1% от хората над 18 години. Около 5-7 милиона деца в САЩ боледуват от енурезис ноктурна, а 10% от децата до 6-годишна възраст се напикават в леглото поне веднъж месечно. До 12-годишна възраст нощното незадържане на урината по-често се наблюдава при момчетатата, отколкото при момичетата, а към 15% от децата според някои проучвания се самоизлекуват към 6-годишна възраст. Според нас, честотата на това заболяване е в пряка зависимост от начина на формиране на микционното поведение на детето. Пълният контрол над микцията се формира от първата до третата години от живота на детето и окончателно завършва до края на четвъртата година. В зависимост от възрастта и от количеството на изпитата течност микциите са 7-9 за 24 часа, като през нощта не се наблюдават микции. Но при 10-15% от децата, на възраст 5-12 години, това прекъсване на микциите не настъпва - те боледуват от енурезис ноктурна. Причини за възникване Все повече се приема обяснението, което и ние подкрепяме, че това заболяване има функционален характер, но при 1-3% от случаите се наблюдава органична патология (ектопия на уретера, малък пикочен мехур, патологични състояния на нервната система, епилепсия) и това незадържане на урината по време на сън трябва да се разглежда, като симптом на основното заболяване. Ние организираме основните причини за възникването на енурезис ноктурна в следните групи: - Наследственост: Приблизително 50-75% от децата имат близка биологична връзка с този проблем (56% - баща, 36% - майка, 40% - брат или сестра ). Ако един от родителите е боледувал от енурезис ноктурна, то вероятността и детето да има този проблем е 40-50%, а при двама засегнати родители -70-80% - Според генетичните изследвания: Отговорни са хромозомите 8, 12, 13, 15, 16 и 22. - Дълбочина на съня: Това е една от най-старите теории за възникването на енурезис ноктурна, но вече е установено, че характерът на съня при боледуващите деца не се различава от този при здравите. Електроенцефалографските изследвания през последните години установиха, че то може да възникне във всяка от фазите на съня и не зависи от неговата дълбочина - По-късно узряване на системите, контролиращи микцията: Узряването на нервната система настъпва при всеки човек в индивидуални срокове, които зависят от множество фактори, в това число и генетични. Съществува хипотеза, че възникването на енурезата е резултат от изоставането в развитието на ЦНС и по-специално на нейните аферетни и еферетни връзки и се характеризира с липса на отговор на изпълване и контракция на пикочния мехур - Функционален капацитет на пикочния мехур: Това е количеството урина, което човек може да задържи в пикочния мехур до появяването на непреодолимо желание за микция. Според Matsson и Lindstrom, при такива деца детрузорните контракции през нощта настъпват при малък обем на изпълване на пикочния мехур, с което се обяснява възникването на заболяването. Bloom и сътр. смятат, че с намаляване на активността на външния уретрален сфинктер през нощта, респективно се намалява и функционалният капацитет на пикочния мехур и настъпва енурезис ноктурна - Нощна полиурия: Продукцията на урината се управлява от антидиуретичния хормон, натриуретичния пептид и алдостерона. При изследването на такива деца е установено, че те имат постоянно ниско ниво на антидиуретичния хормон и на този принцип е построен един от методите на лечение на енурезис ноктурна със синтетични аналози на антидиуретичния хормон - Производство на простагландини: Лигавицата на пикочния мехур произвежда простагландини Е и Р, които оказват влияние върху тонуса на детрузора. Повишаването на нивото на ПГЕ2 може да доведе до излекуване на деца, страдащи от енурезис ноктурна - Недостатъчно възпитание на децата и социално-психологични конфликтни ситуации: Често родителите не са възпитавали достатъчно детето си да осъществява самостоятелен контрол върху уринирането или не са правили това правилно. Известна е лабилната психика на децата и по-голямата им възприемчивост към агресивни състояния, поради което съвсем лесно могат да бъдат разрушени слабите асоциативни връзки в главния мозък на детето при социални конфликтни ситуации в семейството - следствие на това да бъде възникването на енурезис ноктурна Класификации Класификациите на енурезис ноктурна варират според това дали авторът е социолог, уролог или психиатър. Изследователите на съня го класифицират като: - възникващ и невъзникващ тип - и на три вида - при бодърстване, възбуда и покой. В момента е прието, че съществуват първичен и вторичен енурезис. При първичния енурезис детето никога не остава сухо през нощта. Той според нас възниква обикновено при дефицит в усещанията в позива за микция и има като основа забавено узряване на ЦНС. При вторичния енурезис отначало през нощта детето е сухо и едва след това започва да се напикава. В САЩ тази форма е известна с термина пристъпен енурезис. В европейската литература тази форма се приема, когато заболяването се появява след известен период на нормална физиология. Според нашите наблюдения, по-разпространен е първичният енурезис, който се характеризира с по-честото уриниране през деня на децата - наблюдава се понижен физиологичен капацитет на мехура, което е характерен белег за слабост на детрузора. Когато това заболяване персистира и при възрастните, то се определя като резистентен енурезис. И все пак двигателните разстройства са основните във възникването на енурезис ноктурна, поради което в клинична практика трябва да се имат предвид и съществуващите още три форми: Корово-подкорова: възниква най-често в следствие на психически травми, невнимателни грижи за детето, неправилно възпитание, неблагоприятни условия на външната среда, наследствени фактори, обща анестезия Спинална: възниква в резултат на травматични увреждания и заболявания на гръбначния стълб и на гръбначния мозък Нервно-рецепторна: развива се в следствие на непрекъснато дразнене на нервните окончания на пикочния мехур, половия член и тазовите нерви в резултат на възпаление, остри и хронични отравяния Терапия Известни са над 300 самостоятелни методи на лечение на енурезис ноктурна. Това е още едно свидетелство както за разнообразните причини за възникването му, така и за липсата на единни терапевтични възгледи. Многобройните опити да се подобрят резултатите от лечението само увеличават количеството изписвани медикаменти, но не намаляват болните с енурезис ноктурна и не увеличават успехите от лечението. Немският уролог Opel, анализирайки ефективността от различните методи на лечение, възкликва “а защо все още има вечно мокри деца”. Основни медикаменти в лечението на енурезис ноктурна: - Desmopresin acetate (DDAVP) – синтетичен аналог на антидиуретичния хормон вазопресин – назален спрей (10-40 mcg вечер преди лягане) или перорална форма (0.2-0.6 mg вечер преди лягане). Първото литературно съобщение е от 1960, като активно се прилага през последните 10-15 години. Въпреки добрата му ефективност (55-70%), това е все още скъпоструващо лечение за българските условия. При прилагането на desmopresin е важно да се намали приемът на течности поради опасност от водна интоксикация. При добър отговор, лечението с него продължава за период от три до шест месеца, като дозировката се намалява постепенно, за да се предотврати повторната поява на неконтролирани нощни микции. Данни от рандомизирани контролирани проучвания показаха, че терапията с desmopresin е по-ефективна при деца над девет години, както и при случаи с по-малък брой мокри нощи. Предимство на този медикамент е бързата му ефективност, а недостатък е високата честота на възвръщаемост на нощния енурезис при преустановяване на приложението му. - Imipramine hydrochloride (Tofranil) - трицикличен антидепресaнт, който се прилага за лечение на енурезис ноктурна вече З0 години. Ефективността му е от 10 до 60%, но от две години, поради многото странични действия, особено кардиотоксичност при прилагане на висока доза, СЗО не го препоръчва. - Антихолинергична терапия – най-прилаган е oxybutynin chloride (Driptane), който намалява детрузорните контракции и повишава функционалния капацитет на пикочния мехур. Не се препоръчва фармакологична терапия на нощното незадържане на урината при деца под 6 години. Доц. д-р Славчо Кънчев, дм Началник на отделение по функционална и образна урология Клиниката по урология МБАЛСМ “Н. Й. Пирогов” Д-р Стоян Пеев Научен сътрудник Клиниката по урология МБАЛСМ “Н. Й. Пирогов” Д-р Здравка Емилова Главен асистент СБАЛАГ “Майчин дом “ За допълнителна информация: www.urologychannel.com/pediatric/enuresis.shtml