Лечение на сърдечната недостатъчност



01/04/2006
Развитието на диагностичните методи и подобряването на терапевтичните режими води до намаляване на смъртността, причинена от сърдечна недостатъчност (СН), показа анализът на актуализираните през 2005 година препоръки за лечение на това състояние на Американската кардиологична асоциация (АСС) и на Американското дружество по хипертония (АНА)* (1). Въпреки тези оптимистични прогнози обаче, СН остава терапевтичен проблем на съвременната медицина. В глобален мащаб, заболеваемостта се задържа на постоянно ниво през последните две десетилетия. Според АСС/АНА, пациентите със СН са с по-лошо качество на живот, в сравнение дори с карциномно болните, като при 50% от случаите със СН, постъпили на болнично лечение, се налага рехоспитализация в рамките на шест месеца. Стойността на грижите за пациентите със СН е около 2% от общите здравни бюджети на развитите общества. Очаква се броят на заболелите от СН да се увеличи два до три пъти до 2010 година. Честота й при мъжкото население е 6%, а стартовата възраст - 55 години. При жените, 2% от населението между 55-64 години страда от СН и честотата нараства с увеличаване на възрастта, достигайки 10.9% след 75 години. По данни от Framingham Heart Study, 80% от мъжете и 70% от жените под 65 години със сърдечна недостатъчност умират осем години след поставяне на диагнозата, като смъртността през първата година е 20% (леталитетът през първия месец е над 10%). Пет години след появата си, СН причинява смърт при 59% от мъжете и 45% от жените. Смъртността се дължи на две основни причини: прогресивна конгестивна СН или внезапна сърдечна смърт (BCC). Честотата на ВСС е шест до девет пъти по-висока при болните с изявена СН в сравнение с общото население, като от ВСС всяка година умират повече хора отколкото от СПИН, рак на белите дробове, рак на гърдата и инсулт, взети заедно. Преживяемостта след ВСС е изключително ниска - близо 95% от пациентите не оцеляват след първия сърдечен арест, вероятно поради това, че 67% от случаите настъпват извън болнично заведение. Досега се считаше, че най-високорисковият период за появата на ВСС е от шест месеца до една година след преживян миокарден инфаркт (МИ). Според последни проучвания обаче, рискът за повторен сърдечен арест е повишен от 20-тия месец до деветата година след първи МИ, като тази промяна в модела може да отразява ефектите на съвременните терапии на коронарната болест на сърцето. По-голямата част от случаите на ВСС се дължат на камерни тахиаритмии, особено на камерно мъждене. Един от най-важните елементи в указания на АСС/АНA от 2005 година е определянето на сърдечната недостатъчност като прогресивно заболяване, което започва развитието си поради различни предразполагащи състояния и завършва с левокамерна дисфункция и симптомна контрактилна недостатъчност (2). Причина за сърдечната недостатъчност най-често е левокамерната систолна дисфункция, последствие от коронарна болест на сърцето, идиопатичната дилатативна кардиомиопатия, придобити клапни пороци, хипертонична болест, токсин-индуцирана кардиомиопатия. Деснокамерната систолна дисфункция най-често е свързана с левокамерната или е резултат от деснокамерен МИ, пулмонална хипертония, хронична тежка трикуспидална регургитация и аритмогенна деснокамерна дисплазия. Диастолната левокамерна дисфункция се свързва с артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, рестриктивна и хипертрофична кардиомиопатия, констриктивен перикардит. Сравнително по-редки причини за СН са тиреотоксикоза, артериовенозни фистули и бременност. СН не е еквивалентно състояние на кардиомиопатия или на левокамерна дисфункция – тези два термина по-скоро се използват за описание на възможните структурни или функционални причини, довели до развитието на СН. Патофизиологично при левокамерната систолна дисфункция сърдечният дебит е нисък и пулмоналното налягане е високо, пряко резултиращи в появата на пулмонална конгестия. Поради неадекватните сърдечен дебит и системна перфузия се активират редица неврохормонални пътища, водещи до повишаване на циркулиращия кръвен обем и сърдечна честота, подобряващи контрактилитета и в крайна сметка сърдечния дебит. Циркулиращите катехоламини също водят до артериоларна вазоконстрикция и стимулират рениновата секреция от юкстагломеруларния апарат, но едновременно с това агравират исхемията, потенцират аритмии, стимулират и кардиалното ремоделиране и са с токсично действие върху миокарда. Стимулирането на ренин-ангиотензиновата система (пряко последствие от намалената бъбречна перфузия и повишения симпатикусов тонус) поддържа артериоларната вазоконстрикция, води до задръжка на натрий и вода и освобождаване на алдостерон. Освен с основната си хормонална функция (ретенция на течности и натрий), алдостеронът е свързан и с развитието на органна фиброза и ендотелна дисфункция. Ендотелинът е ендогенен вазоконстриктор и растежен фактор. Увеличаването и на проинфламаторните цитокини при сърдечна недостатъчност определя контрола върху неврохормоналните пътища като основна насока на лечението. Терапия Новата класификация на стадиите на СН е фокусирана предимно върху подходящите интервенции за забавяне на прогресирането на заболяването. Предлагаме ви в обобщен вид терапевтичните препоръки на ACC/AHA от 2005 година за поведение при пациенти с различни стадии на СН. В настоящата статия са посочени препоръките клас I** (ниво на доказателственост*** А, B и C – виж класификацията). Пълният тест на документа, както и препоръките клас IIa, IIb и III, можете да намерите в интернет на www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf. Пациенти с висок риск за развитие на СН (стадий А) Клас I препоръки: - Да се контролира систолната и диастолната хипертония и да се лекуват липидните нарушения съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост А) - При пациенти с диабет (всичките те са с висок риск за развитие на СН) да се контролира кръвната глюкоза съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост С) - Да се вземат мерки за намаляване или за отстраняване на рисковите фактори като тютюнопушене, прекомерен алкохолен прием или контакт с кардиотоксини (ниво на доказателственост С) - Да се контролира камерната честота или да се възстанови синусовият ритъм при пациенти с надкамерни тахиаритмии (ниво на доказателственост В) - Да се лекуват заболяванията на щитовидната жлеза съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост С) - Да се извършва периодична оценка на белезите и симптомите на СН (ниво на доказателственост С) - При пациенти с установена атеросклеротична съдова болест да се провежда вторична профилактика съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост С) - Да се извършва неинвазивна оценка на левокамерната фракция на изтласкване (ЛКФИ) при пациенти с убедителна фамилна анамнеза за кардиомиопатия или при случаи, подлагани на кардиотоксични интервенции (ниво на доказателственост С) Клас IIa препоръки: ACE инхибиторите (ACEI) и ангиотензин рецепторните блокери (ARB) могат да бъдат от полза за профилактика на СН при пациенти с висок риск за нейното развитие, които имат анамнеза за атеросклеротична съдова болест, диабет или хипертония със свързани сърдечносъдови рискови фактори (ниво на доказателственост А за ACEI и ниво C за ARB). Пациенти със сърдечно структурно увреждане или ремоделиране, които не са развили симптоми на СН (стадий В) Клас I препоръки: - Посочените по-горе клас I препоръки (ниво на доказателственост А, B и C) при стадий А са подходящи и за стадий B - Бета-блокери и ACE инхибитори (ACEI) трябва да се прилагат при всички пациенти с пресен или с предишен миокарден инфаркт (МИ) в зависимост от фракцията на изтласкване (ФИ) или от наличието на СН (ниво на доказателственост А) - Бета-блокери са показани при всички пациенти без анамнеза за МИ, които имат намалена левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) без симптоми на СН (ниво на доказателственост С) - ACEI трябва да се прилагат при пациенти с намалена ФИ и без симптоми на СН, дори и без анамнеза за МИ (ниво на доказателственост А) - ARB трябва да се използват при пациенти след МИ без СН, ако те имат непоносимост към ACEI и са с ниска ЛКФИ (ниво на доказателственост В). Пациенти, които не са развили симптоми на СН, трябва да бъдат лекувани съгласно стандартните указания за поведение след МИ (ниво на доказателственост С) - Да се извършва коронарна реваскуларизация при подходящи пациенти без симптоми на СН съгласно указания на ACC/AHA за лечение на хронична стабилна ангина (ниво на доказателственост А) - При пациенти с хемодинамично значимо клапно заболяване (стеноза или регургитация) и без симптоми на СН да се извършва валвулопластика или протезиране съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост В) Клас IIa препоръки: - ACEI или ARB могат да бъдат от полза при пациенти с хипертония и левокамерна хипертрофия без симптоми на СН (ниво на доказателственост В) - ARB могат да бъдат подходящи при пациенти с ниска фракция на изтласкване (ФИ) и без симптоми на СН, които имат непоносимост към ACEI (ниво на доказателственост С) Пациенти с настоящи или с предишни симптоми на СН (стадий С) 1. Пациенти с намалена ЛКФИ Клас I препоръки: - Посочените по-горе клас I препоръки (ниво на доказателственост А, B и C) при стадии А и B са подходящи и при стадий С - Диуретици и ограничен внос на натрий са показани при пациенти с настоящи или предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, които имат данни за задръжка на течности (ниво на доказателственост С) - ACE инхибитори са подходящи за всички пациенти в тази група, ако няма противопоказания за тяхното прилагане (ниво на доказателственост А) - Бета-блокери (да се използва един от трите препарата, доказали че намаляват смъртността като bisoprolol, carvedilol и metoprolol succinate CR) се препоръчват при всички стабилизирани пациенти с настоящи или предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, ако няма противопоказания за тяхното прилагане (ниво на доказателственост A) - Ангиотензин II рецепторни блокери, одобрени за лечение на СН, се препоръчват при всички пациенти с настоящи или с предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, които имат непоносимост към ACE инхибитори, например ангиоедем (ниво на доказателственост А) - Медикаменти, които имат нежелани странични действия върху симптомната СН и намаляват ЛКФИ, трябва да бъдат избягвали или преустановени, ако е възможно (нестероидни противовъзпалителни средства, повечето от антиаритмичните препарати и главно блокерите на калциевите канали) (ниво на доказателственост В) - Добавянето на алдостеронов антагонист е разумно при селектирани пациенти с умерено тежки и тежки симптоми на СН и намалена ЛКФИ, при които може внимателно да бъде следена бъбречната функция и серумната концентрация на калий. В противен случай, рисковете (хиперкалиемия и бъбречна дисфункция) от приложението на алдостеронов антагонист могат да надвишават ползите от терапията с него (ниво на доказателственост В) Клас IIa препоръки: - ARB са удачен алтернативен избор на ACEI като първа линия терапия при пациенти с лека до умерена по тежест СН и намалена ЛКФИ, специално при случаи, които взимат ARB поради други показания (ниво на доказателственост А) - Дигиталисовите глюкозиди могат да бъдат от полза при пациенти със симптомна СН и намалена ЛКФИ за редуциране на честотата на хоспитализациите (ниво на доказателственост В) - Добавянето на комбинация от hydralazine и нитрати е подходящо при болни с намалена ЛКФИ, които въпреки терапията с ACEI и бета-блокер, имат персистиращи симптоми на СН (ниво на доказателственост А) 2. Пациенти с белези на СН и нормална ЛКФИ Клас I препоръки: - Да се лекува систолната и диастолната хипертония съгласно приетите указания (ниво на доказателственост А) - Да се контролира камерната честота при пациенти с предсърдно мъждене (ниво на доказателственост С) - Да се използват диуретици за контрол на белодробния застой и периферните отоци (ниво на доказателственост С) Пациенти с рефрактерна и в краен стадий СН (стадий D) Клас I препоръки: - Строг контрол на задръжката на течности (ниво на доказателственост В) - Сърдечна трансплантация (ниво на доказателственост В) Най-важните промени за лечение на сърдечната недостатъчност са изготвянето на указания за доказателствено-базираната терапия с имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD) и сърдечна ресинхронизационна терапия (CRT), включваща поставянето на бивентрикуларен пейсмейкър. Препоръките са модифицирани в резултат на проведените проучвания****, отразяващи десетгодишния опит с подобни имплантируеми устройства - тяхната ефикасност не зависи от генезата на сърдечната недостатъчност, като са приложими при заболяване с исхемична или неисхемична етиология. Терапията с ICD се свързва с удължаване на продължителността на живота и с профилактика на внезапната сърдечна смърт. * American Heart Association (www.americanheart.org), American College of Cardiology (www.acc.org) ** Класификация на препоръките: Клас I = състояния, за които има доказателство и/или общо съгласие, че посочената терапия/манипулация е благоприятна, полезна и/или ефективна Клас II = състояния, за които има спорни доказателства и/или разминаване на мненията за полезността/ефективността на терапията или манипулацията; клас IIa = доказателството/мнението клони в подкрепа на полезността/ефективността; клас IIb = доказателството/мнението по-малко подкрепя полезността/ефективността Клас III = състояния, за които има доказателство или общоприетото мнение е, че терапията/манипулацията е безполезна/неефективна и дори може да бъде увреждаща при някои случаи *** Ниво на доказателственост: A = данните са от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи B = данните са от единични рандомизирани или от нерандомизирани проучвания C = консенсусно мнение на експерти, клинични случаи или стандарт за грижи **** Проучванията MADIT I и II (Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trials) показаха, че превантивното поставяне на ICD води до значимо подобряване на преживяемостта при пациенти с прекаран миокарден инфаркт и намалена левокамерна фракция на изтласкване, в сравнение с оптимална консервативна терапия (2). При MADIT II за среден период на проследяване от 20 месеца, болните с ICD са с по-ниска смъртност (14.2%), сравнени с тези на оптимална медикаментозна терапия. Относителната редукция на риска по отношение на този показател е 31% (р=0.016). В изследването за вторична превенция на внезапната сърдечна смърт AVIT (Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator), имплантирането на ICD e постигнало значимо подобрение на преживяемостта (намаление на относителния риск за смърт с 34% за 18 месеца проследяване, p<0.02) в сравнение с антиаритмичните средства от клас III (главно amiodarone) при пациенти след ресусцитация поради почти фатално камерно мъждене, с постоянна камерна тахиаритмия, ЛКФИ </=40% и симптоми на тежко хемодинамично нарушение в резултат на аритмията или с камерни тахиаритмии, водещи до синкоп (3). Тези данни показват, че 12 пациенти с подобни здравни нарушения трябва да бъдат лекувани с ICD, за да се избегне един смъртен случай. Поставянето на ICD превъзхожда антиаритмичните средства по отношение на подобряване на преживяемостта при пациенти с ЛКФИ между 20% и 34%, но не и при тези с ЛКФИ =/>35%. Според проучването COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Deffibrillation Heart Failure), пациентите на терапия с CRT имат намален риск за смърт или хоспитализация (4), като резултатите са по-добри при устройство с дефибрилатор (CRT-D). Използвани източници: 1.Yancy C., Gutkin S. Evidence-based medical therapy and device therapy for heart failure: points of emphasis in the new 2005 AHA/ACC guidelines 2. Hunt S., Abraham W., Chin M. et al. Developed in Collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult-summary srticle: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005, 46: 1116-43 www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf 3. Moss A., Zareba W., Hall W. et al. Prophylactic implantation of a defibirlator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002; 346: 877-883 http://content.nejm.org 4. AVID Investigations. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigations. N Engl J Med. 1997, 337:1576-1583 5. Bistow M., Saxon L., Boehmer J. et al., for the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140-2150