Клиничен случай: Oклузия на клон на ретиналната артерия при коронарна ангиография



01/04/2006
По време на сърдечна катетеризация, при пациенти с аортна стеноза, има опасност за оклузия на a.centralis retinae и на нейните клонове поради емболизация, която да доведе до инфаркт на ретината, и това налага внимателно наблюдение за появата на зрителни симптоми, незабавно поставяване на диагнозата и агресивна интервенция с цел да се предотврати трайната загуба на зрение, показва клиничен случай, представен от O’Neill и сътр. в Postgraduate Medical Journal (1). 61-годишна жена с безсимптомна аортна стеноза е била подложена на лява и дясна сърдечна катетеризация с цел преоперативна хемодинамична и ангиографска оценка на порока. Интервенционалното изследване е показано при този случай, тъй като при проведената преди това трансторакална ехокардиография е установен пиков градиент на налягането през аортната клапа 80 mmHg. Трансезофагеалната ехокардиография е потвърдила наличието на бикуспидална аортна клапа с лека степен на калцификация. Ангиографията на лява и дясна коронарни артерии не е показала изменения. Неколкократните опити за преминаване през аортната клапа с конвенционален 6F pigtail катетeр и след това с 6F катетер на Judkins за дясна коронарна артерия са били неуспешни. По време на процедурата болната е съобщила за внезапна поява на ляв централен скотом. При проведения спешен офталмологичен преглед е установен намален визус на лявото око до 0.1, а изследването на очното дъно е показало централно ретинално побледняване, свързано със зрителния дефект, с два ембола, локализирани в клон на ретиналната артерия. Инфарктът на ретината е рядко усложнение на диагностичната сърдечна катетеризация. До 20% от пациентите с аортна стеноза, подложени на това интервенционално изследване, развиват церебрални и ретинални инфаркти, причинени от микроемболизации, често диагностицирани с помощта на магнитно резонансно изобразяване (MRI, МРИ). За оклузия на централната ретинална артерия, причинена от масивен ембол, при пациент по време на сърдечна катетеризация докладват Stefansson и сътр. през 1995 година. В литературата са описани и два клинични случая на засягане на клон на ретиналната артерерия – при перкутанна коронарна интервеция (Bucci и сътр., 1989) и в хода на коронарна артеректомия (Filatov и сътр., 1995). За емболизация на a. cilioretinalis, настъпила непосредствено след проведена сърдечна катетеризация, съобщават Loewenstein и сътр. през 1999. През 2005 година бе описан и случай на късновъзникнала оклузия на ретиналната артерия след коронарна ангиография (6). Ретиналната циркулация е бедна на аностомози, поради което е податлива на исхемични усложнения. Най-често се наблюдава дефект в зрителното поле, въпреки че оклузиите на клонове на ретиналната артерия протичат по-благоприятно от запушването на a. centralis retinae. Въпреки липсата на универсална, доказано ефективна терапия, прилагат се различни интервенции като очен масаж, парацентеза на предна очна камера (приета за стандарт при оклузии на ретиналната артерия с емболична етиология), инхалация на 95% О2 и 5% въглероден диоксид, намаляване на вътреочното налягане с локални или системни средства (перорален acetazolamide)* за лечение в началната фаза на усложнението, преди да настъпи окончателна загуба на зрение (3). Сърдечната катетеризация може да доведе до емболизация на ретиналната артерия и до развитието на инфаркт на ретината. Интервенционалните кардиолози трябва да наблюдават внимателно пациентите за появата на внезапни зрителни симптоми (като описания централен скотом) по време на или скоро след провеждането на това диагностично изследване, е основният извод за клиничната практика. (ОИ) * не е регистриран в България Използван източник: 1. O’Neill M., Akerele T., Dancy M. Branch retinal artery occlusion during coronary angiography. Postgrad. Med. J. 2005; 81; 710 www.postgradmedj.com 2. Kymionis G., Tsilimbaris M., Christodoulakis E., Pallikaris I. Late onset branch retinal artery occlusion following coronary angiography. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2005, 83 (1): 122-123 www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=1395-3907 3. Loewenstein A, Goldstein M., Roth A, Lazar M. Cilioretinal artery occlusion during coronary catheterization. Acta Ophthalmol Scand 1999, 77 (6): 717-718