Интраперитонеална химиотерапия при напреднал овариален карцином



01/04/2006
Химиотерапията, комбинираща интравенозен paclitaxel с интраперитонеално приложение на cisplatin и paclitaxel, удължава периода без прогресия на заболяването както и преживяемостта при пациентки с напреднал (стадий III) овариален карцином след оптимално извършена оперативна циторедукция, показаха резултатите от фаза 3 клинично проучване на Gynecologic Oncology Group (www.gog.org), публикувани през януари в New England Journal of Medicine (NEJM) (1). В изследването са включени 429 пациентки с епителен овариален карцином или перитонеална карциноматоза, с остатъчна туморна маса <1 см след проведено оперативното лечение, разделени в две групи: интравенозна терапия (n=215) и интраперитонеална терапия (n=214). Първични крайни точки на проучването са били период без прогресия на заболяването и обща преживяемост. Режим на химиотерапия (шест цикъла): l група I (интравенозна терапия) – paclitaxel 135 мг/м2 интравенозно (на ден 1), последвано от cisplatin 75 мг/м2 интравенозно (на ден 2) l група II (интраперитонеална терапия) - paclitaxel 135 мг/м2 интравенозно (на ден 1), последвано от cisplatin 100 мг/м2 интраперитонеално (на ден 2) и paclitaxel 60 мг/м2 интраперитонеално (на ден 8) Резултатите показват, че средната продължителност на периода без прогресия на заболяването е бил 18.8 месеца в група I срещу 23.8 месеца в група II (p=0.05), а средната преживяемост – 49.7 срещу 65.5 месеца съответно (р=0.03). Честотата на усложнения – болка, отпадналост и токсични ефекти (хематологични, гастроинтестинални, метаболитни и неврологични), са били по-чести в групата с интраперитонеална химиотерапия. В същата група е отчетено и сигнификантно по-лошо качество на живот, в резултат на усложненията от проведеното лечение. При извършването на вторичен оглед (second look) е установено постигане на пълен отговор при 41% в група I (35 от 85 пациенти) и 57% в група II (46 от 81 пациенти). Обсъждане Овариалният карцином е водеща причина за смърт сред гинекологичните заболявания, най-вече поради късната диагноза. Стандартната начална химиотерапия при заболяването в САЩ включва аналози на платината и paclitaxel. Приложението на интравенозна химиотерапия се лимитира основно от миелотоксичността. Някои от използваните медикаменти могат да се прилагат директно интраперитонеално, което води до висока локална и ниска системна концентрация. Досега са проведени две фаза 3 клинични проучвания, които сравняват интраперитонеалната с интравенозна химиотерапия при напреднал овариален карцином с малка остатъчна туморна маса. Резултатите от първото проучване показват значимо подобрение на преживяемостта при пациентки с интраперитонеална химиотерапия, но в изследването не е използван paclitaxel (2). Периодът без прогресия на заболяването е удължен, но липсва разлика в преживяемостта, са изводите от второто проучване (3). В уводна статия към същия брой на NEJM, д-р Stephen Cannistra от Harvard Medical School в Boston, САЩ, се спира на възможностите на интраперитонеалната химиотерапия (4). Според него, средната преживяемост при пациентки със субоптимална циторедукция (остатъчна туморна маса >1 см) е около 37 месеца, а при извършена оптимална резекция (остатъчна туморна маса <1 см) – около 49 месеца (5). В повечето случаи се наблюдава рецидив, който не се повлиява от увеличението на дозировките на медикаментите. Прилагането на интраперитонеална химиотерапия изглежда логична алтернатива, като се има предвид, че овариалният карцином се локализира предимно в коремната кухина. Фармакологичното предимство на този метод е, че се постига от 20 до 1000 пъти по-високо съотношение на интраперитонеална/плазмена концентрация на медикаментите (cisplatin или paclitaxel). Приложените средства пенетрират няколко милиметра в туморната маса, поради което се смята, че най-голяма полза от подобно лечение ще имат пациентки с малък остатъчен обем заболяване (след извършена оптимална циторедукция). Възможно е обаче, при напреднал процес (стадий III) да са налице метастази и в ретроперитонеалните лимфни възли, за ерадикацията на които е необходимо венозно приложение на медикаменти. Недостатъци на интраперитонеалната химиотерапия са висока честота на усложнения, свързани с катетъра, метаболитни нарушения и невропатия. Около половината от пациентките получават само до три курса терапия, поради инфекция и блокаж на катетъра, или токсични странични ефекти. Тя има по-висока цена, а за осъществяването й са необходими умения за поставяне на катетър в коремната кухина. (ИТ) За допълнителна информация: Химиотерапия при напреднал овариален карцином – първи мета-анализ, МД, 2005, бр. 10, декември http://mbd.protos.bg Поликистозният овариален синдром - проблем на няколко медицински специалности. МД, 2005, бр. 6, юли Вторична циторедукция при напреднал овариален карцином. МД, 2005, бр. 1, февруари Използвани източници: 1. Gynecologic Oncology Group. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Eng J Med 2006; 354: 34-43 www.nejm.org 2. Alberts D., Liu P., Hannigan E. еt al. Intraperitoneal cisplatin plus intravenous cyclophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage III ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 335: 1950-1955. 3. Markman M., Bundy B., Alberts D. et al. Phase III trial of standard-dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high-dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in small-volume stage III ovarian carcinoma: an intergroup study of the Gynecologic Oncology Group, Southwestern Oncology Group, and Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2001; 19: 1001-1007 www.jco.org 4. Cannista S. Intraperitoneal chemotherapy comes of age. N Eng J Med 2006; 354: 77-79 5. Cannistra S. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004; 351: 2519-2529