Стомашното рН – най-добрият предиктор на резултатите от лечението на рефлуксната болест?



01/03/2006
При гастроезофагеален рефлукс рН на върнатото към хранопровода стомашно съдържимо има голямо значение за тежестта на заболяването и на промените в езофагеалната лигавица. Критичната граница за нивото на рН, под която киселото стомашно съдържимо започва да уврежда езофагеалната лигавица, е 4, според статия в списание Alimentary Pharmacology & Therapeutics на д-р Дейвид Армстронг от Клиниката по гастроентерология, в университета МакМастер в Канада (1). Проучванията при пациенти с ерозивен езофагит показват, че честотата на заздравяване на дефектите след 8-седмично лечение с антисекреторен медикамент зависи от продължителността на периода от денонощието, в който рН е над 4. Най-ефективните средства, осигуряващи по-продължително поддържане на рН на стомашния сок над 4 и съответно най-висока честота на заздравяване на лезиите при пациентите с ерозивен езофагит, са инхибиторите на протонната помпа. Мониторирането на рН на стомашния сок е ефективен сурогатен маркер и предиктор за резултатите от лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)*. Проучванията, сравняващи ефективността на различни инхибитори на протонната помпа, показват, че езомепразол** 40 мг води до значително пролонгиране на времето от денонощието, през което стомашното рН е над 4 на петия ден от лечението в сравнение с другите блокери на протонната помпа. За корелация между по-високата ефективност на медикамента и по-мощното потискане на стомашната киселинност и клиничния ефект от лечението говори и фактът, че езомепразол 40 мг е единственият инхибитор на протонната помпа, който осигурява по-висока честота на оздравяване на езофагеалните ерозии след 8-седмично лечение в сравнение както с омепразол, така и с ланзопразол. В мета-анализ степента на потискане на стомашната киселинност е оценена като брой часове, в които стомашното рН е над 4.0. Най-високостепенно потискане на стомашната киселинност (между 16 и 18 часа от 24-часовия период на измерване нивото на рН е над 4.0) се постига при лечение с инхибиторите на протонната помпа, които дават и по-висока честота на заздравяване на дефектите в сравнение с Н2-блокерите***. За достигане на максималната ефективност от инхибиторите на протонната помпа са необходими около 4 дни. Като цяло, за показателно се смята нивото на стомашното рН след петия ден от началото на лечението, когато се постига стабилно потискане на солнокиселинната секреция. Тъй като при пациентите с дуоденална язва обикновено е налице по-висока стомашна секреция на солна киселина в сравнение с тези със стомашна язва, измерването на стомашната киселинност е по-добър предиктор за ефекта от потискането на киселинността върху заздравяването на дуоденалната язва, отколкото измерването на киселинността при здрави хора, при пациенти с ГЕРБ или при случаи със стомашна язва. Има данни, че Helicobacter pylori повлиява стомашната киселинност, поради което ефектът на лечението с антисекретори при пациентите с дуоденална язва би могъл да се различава от този при здрави, но засега няма достатъчно доказателства в подкрепа на тази хипотеза. Няма данни, че при пациентите с ГЕРБ е налице по-висока стомашна секреция, отколкото при здрави хора. От голямо значение за нивото на стомашното рН са видът на приманата храна и начинът на приемане. Освен това, рН на стомашния сок е различно в корпуса и в антрума. Така, от особено значение е по време на рН-метрия храната и времето за хранене да бъдат стандартизирани и рН електродът да бъде поставян на едно и също разстояние от долния езофагеален сфинктер или от кардията при всички измервания на рН. Стомашно рН и инхибитори на протонната помпа Серия сравнителни проучвания при здрави доброволци и при пациенти с ГЕРБ показва, че лечението с езомепразол 40 мг на ден осигурява по-високи средни нива на рН за 24-часовия период на наблюдение в сравнение със стандартни дози омепразол, пантопразол и рабепразол на ден 1 и 5 от лечението. Освен това, езомепразол 40 мг дневно осигурява ниво на рН>4 в продължение на по-висок процент от 24-часовия период на измерване в сравнение с омепразол 20 мг, омепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг и рабепразол 20 мг на ден, и езомепразол 20 мг на ден осигурява по-добро потискане на солнокиселата стомашна секреция в сравнение с ланзопразол 15 мг. Изводи: -При пациентите с ерозивен езофагит по-високостепенното потискане на солнокиселата секреция, осигурявано от блокерите на протонната помпа, в сравнение с ефекта на Н2-блокерите, е свързано с по-висока честота на заздравяване на лезиите и по-бързо облекчаване на симптомите -Проучванията с езомепразол 40 мг на ден показват, че медикаментът осигурява по-добро потискане на киселинността в сравнение с останалите блокери на протонната помпа, а резултатите от сравнителните изпитвания с омепразол и рабепразол сочат, че по-добрият ефект на езомепразол 40 мг върху стомашното рН осигурява и по-висока честота на заздравяване на ерозивните лезии по езофага -Тези данни подкрепят хипотезата, че стомашното рН (като продължителност на периода с рН>4 или като средно ниво на рН за 24 часа) е най-важният предиктор за ефективността на терапията при пациентите с ГЕРБ -Връзката между нивото на рН по време на лечeнието и резултата от терапията е най-ясно видим при пациентите с ерозивен езофагит, при които лезиите и симптомите са тясно свързани с експозицията на киселото рН на стомашния сок Използван източник: 1. Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther 2004, 20 (Suppl. 5):19-26 www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0269-2813&site=1 * Патогенезата на ГЕРБ е мултифакторна. Връщането на стомашно съдържимо към хранопровода нерядко е свързано с недостатъчност на долния езофагеален сфинктер или с промени в моториката на стомаха или езофага и наличие на хиатална херния. Типичните симптоми на рефлуксезофагит, като парене зад гръдната кост и киселини, и развитието на ерозии по стената на хранопровода са свързани именно с връщането на киселото стомашно съдържимо към езофага. Не е известно дали появата на симптомите на рефлуксната болест и езофагеалните улцерации е свързана с действието на солната киселина или киселото съдържимо на стомашния сок и пепсина, но няма съмнение, че намаляването на нивото езофагеалната киселинност има позитивен ефект върху развитието на ГЕРБ. ** Esomeprazole (Nexium на AstraZeneca) представлява оптичен (S)-изомер на омепразола с по-висока площ под кривата (AUC) спрямо еквивалентни дози омепразол, което е свързано с по-нисък first-pass ефект (по-малък чернодребен метаболизъм) както при бързи, така и при бавни метаболизатори на медикаменти. По-голямата AUC на кривата за серумната концентрация на езомепразол е свързана с по-мощно потискане на стомашната солнокисела секреция и постигане на по-високо стомашно рН. Това се смята, че e причина за по-голяма честота на оздравяване от ГЕРБ и по-добър контрол на симптомите. Първите рандомизирани контролирани проучвания с езомепразол показват, че медикаментът осигурява заздравяване на езофагеалните ерозии при дози 20 и 40 мг на ден, като при 40 мг на ден на седмица 8 честотата на оздравяване е по-висока в сравнение с 20 мг на ден и че при лечение с 40 мг на ден ефектът на седмица 4 е по-добър. *** антагонисти на тип 2 хистаминови рецептори