След неуспешна фибринолиза при ОМИ е необходима ангиопластика



01/03/2006
Перкутанната реваскуларизация на коронарните съдове е лечение на първи избор при неуспешна тромболиза на остър миокарден инфаркт (ОМИ), показаха резултатите от мултицентровото проучване REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis), публикувани през декември в New England Journal of Medicine (1). В изследването за първи път се разглежда ефектът на последваща перкутанна коронарна интервенция (PCI) след неуспех на фибринолитичното лечение. Досегашните проучвания не посочват категорично дали трябва да се извърши повторна тромболиза, да се назначи медикаментозно лечение или интервенционална терапия. Възстановяването на кръвотока в свързаната с инфарктната зона артерия след ОМИ със ST елевация води до по-добри клинични резултати (2). Въпреки нарастването на честотата на PCI, интравенозната фибринолиза остава терапия на първи избор в 30% до 70% от случаите за лечението на това състояние. В повечето кардиологични центрове, липсата на реперфузионен ефект от фибринолитиците (регистриран при най-малко 40% от болните) се последва от консервативно лечение или дори от повторна фибринолиза. Аргументите в полза на интервенционалното лечение досега се базираха на недостатъчни по обем проучвания. REACT за първи път доказа категоричната полза от PCI В него са участвали 427 пациента с ОМИ със ST елевация, при които проведената тромболитична терапия се е оказала недостатъчна за възстановяването на реперфузията (по-малко от 50% снижение на ST сегмента) след 90 минути. Пациентите са рандомизирани на групи с повторна тромболиза (142 души), консервативно лечение (141) и PCI (144), като първичният композитен критерий за оценка на ефекта е смърт, реинфаркт, инсулт или остра сърдечна недостатъчност в рамките на шест месеца след терапията. Включените в първата група са лекувани с фибрин-специфични тромболитични средства (alteplase или reteplase, в зависимост от избора на лекаря) и интравенозен хепарин. Нискомолекулен хепарин не е бил прилаган в първите 24 часа от процедурата. В групата на консервативно лечение терапията е била стандартната след ОМИ, с включен интравенозен хепарин, независимо от избора на тромболитичен агент. Дозата на хепарина в двете групи се титрира до достигане на стойности на активиранато парциално тромбопластиново време (aPTT) между 1.5 и 2.5. При болните, рандомизирани за последваща PCI, е проведена коронарна ангиография, с опция за ангиопластика при необходимост (при кръвоток по-нисък от степен 3 по TIMI или стеноза на засегнатата артерия по-голяма от 50%). По преценка на интервенционалния кардиолог е възможно и стентиране или прилагане на glycoprotein IIb/IIIa инхибитор. Комбинирането на видовете лечение не се препоръчва в REACT, но е показано при персистираща или повторна гръдна болка, асоциирана с повторна ST елевация и кардиогенен шок. Резултатите показват по-голяма преживяемост с липса на съдови инциденти при пациентите с извършена ангиопластика (85.6%), в сравнение с тези на консервативна терапия (70.1%) или повторна тромболиза (68.7%). Няма значима разлика в трите групи по отношение на общата смъртност. Нефаталните хеморагии са по-чести при интервенционалните процедури, главно в пункционните места. След проследяване от шест месеца, 86.2% от болните с последващ PCI нямат нужда от повторна реваскуларизация, докато тази честота е по-ниска при останалите две групи (тромболиза или консервативно лечение) - съответно 77.6% и 74.4%. (ОИ) За допълнителна информация: Факти за стентираната ангиопластика. МД, Септември 2005, Бр. 7 Ангиопластиката - терапия на първи избор при остър миокарден инфаркт. МД, Септември 2004, Бр. 1 Използвани източници: 1. Gershlick A., Stephens-Lloyd A., Hughes S. et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. NEJM 2005; 353: 2758:68http://content.nejm.org 2. Keeley E., Boura J., Grines C. et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. The Lancet 2003; 361: 13 - 20 www.thelancet.com