Новости в коронарната артериална байпас хирургия



01/03/2006
-Периоперативното приложение на aprotinin (Trasylol на Bayer)* може да причинява сериозни странични реакции при подложени на коронарни байпас операции пациенти, предупреди през февруари FDA. Поводът за тази мярка на американската лекарствена агенция са данните от две проучвания, публикувани през януари в списание New England Journal of Medicine - NEJM (1) и в ранната он-лайн версия на списание Transfusion (2). В едното изследване, Mangano и сътр. са свързали терапията с aprotinin със значимо по-висока честота на бъбречна недостатъчност, миокарден инфаркт, инсулт, енцефалопатия и кома в сравнение с антифибринолитичните средства аминокапронова или транексаминова киселина** или с липсата на профилактично хемостазно лечение по време на сърдечната интервенция. Във второто изследване, Karkouti и сътр. са наблюдавали значимо повече случаи на бъбречна дисфункция през първата постоперативна седмица в групата, получавала aprotinin (24%), спрямо лекуваните с транексаминова киселина (17%). FDA подчертава, че и двете проучвания са обсервационни, поради което не е възможно да се изключи намесата и на други рискови фактори за наблюдаваните сериозни странични реакции. Премаркетингови рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, обхванали около 3000 пациенти с кардиопулмонален байпас, показаха сходна честота на бъбречна токсичност или на сърдечносъдови инциденти в групите на aprotinin спрямо тези на плацебо. Периоперативното приложение на Trasylol е било свързано с повишен риск за тромбоза на протезата (имплантата, трансплантата, графта) само в едно от изследванията. Кардиоторакалните хирурзи, които прилагат aprotinin за профилактика на хемостазните нарушения и прекомерната кръвозагуба при коронарни байпас операции в условия на екстракорпорално кръвообращение (ЕКК, кардиопулмонален байпас, сърце-бял дроб апарат) трябва да имат предвид повишения риск за свързани с медикамента странични действия за бъбреците, сърцето и централната нервна система и да подават информация за всеки подобен случай на фирмата-производител или на съответната лекарствена агенция. Периоперативната терапия с инхибитори на фибринолизата като аминокапронова или транексаминова киселина не повишава риска за бъбречни, сърдечни или мозъчни събития, смятат авторите на публикуваното в NEJM проучване. Според втория изследователски екип, при високорискови за трансфузии пациенти в сърдечната хирургия апротинин има сходна с транексаминовата киселина хемостазна ефективност, при по-голяма вероятност за постоперативна бъбречна дисфункция. Коронарните байпас операции могат да водят до активиране на фибринолизата и до тромбоцитна дисфункция, което излага пациентите на повишен риск за трансфузии по време на процедурата. Въпреки това, ефективността и профилът на безопасност на антифибринолитичните средства при тази категория болни до момента бяха неизвестни. Необходими са допълнителни сравнителни проучвания, които да потвърдят дали аминокапроновата или транексаминовата киселина не са по-подходящ избор от апротинин. * Aprotinin e единственият одобрен в САЩ медикамент за превенция на периоперативната кръвозагуба и на необходимостта от хемотрансфузии при коронарни байпас операции. Регистриран e от ИАЛ. Информация за механизъм на действие на този инхибитор на плазмина можете да намерите на http://bleedingweb.com/files/trasylol-3-aprtsld_ppt.pdf ** Acidum aminocaproicum (aminocaproic acid) и acidum tranexamicum (tranexamic acid) не са регистрирани от ИАЛ Използвани източници: 1. Mangano D., Tudor I., Dietzel C. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006, 354:353-65 http://content.nejm.org/ 2. Karkouti K., Beattie W., Dattilo K. et al. A propencity score case-control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery. Transfusion 2006, Online Early doi:10.1111/j.1537-2995.2006.00724.x www.blackwellpublishing.com/journal.asp?ref=0041-1132 -Коронарните байпас операции чрез употребата на единична аортна клампа (SAC)* и кардиопулмонален байпас или без използването на екстракорпорално кръвообращение (OPCAB)** водят до значимо по-малка честота на трайните нарушения в неврокогнитивната функция в сравнение с традиционното множествено аортно клампиране (MAC)*** и прилагането на естракорпорално кръвообращение (ЕKK, сърце-бял дроб апарат, кардиопулмонален байпас), показаха резултатите от сравнително проучване, публикувани през януари в Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (1). При 237 пациенти са проведени 11 психологични тестове преоперативно и след интервенцията - през първите три до пет дни, на шестата седмици и след шест месеца. Оценена е била фината моторна функция, вербалната и невербалната памет, вниманието и концентрацията. Дефицитът в когнитивността е основна странична реакция на всички коронарни байпас операции - 60% до 70% от пациентите имат отклонения през първите три до пет дни след интервенцията, като няма разлика между трите групи. На шестата седмица, честотата на неврокогнитивните нарушения е била значимо по-ниска в групата със SAC (31.8%) в сравнение с 51.0% от пациентите с MAC (p = 0.043). При пациентите с OPCAB резултатите са били междинни (39.2%). Шест месеца след байпас операцията, 57.1% от групата с МАС и сърце-бял дроб апарат са запазили траен неврологичен дефицит в сравнение с 29.7% от пациентите със SAC и апарат за ЕКК (p=0.005) и 31.7% от тези с OPCAB (р=0.035 спрямо групата с MAC). Разликата в честотата на неврокогнитивната дисфункция между групите с OPCAB без кардиопулмонален байпас и SAC с кардиопулмонален байпас е незначима. Хирургичните стратегии за минимализиране на аортните манипулации и травми могат да намалят значимо в сравнение със стандартните техники честотата на трайните нарушения в паметта при пациентите с коронарна артериална байпас протеза, смятат авторите на проучването. "При пациентите с рискови фактори за интраоперативен атероемболизъм трябва да бъде използвана техниката с единична клампа", препоръчват Hammon и сътр., защото това означава по-малка честота на трайните мозъчни увреждания. Липсата на значима разлика между групите на SAC и OPCAB предполага, че хирургичната техника, а не кардиопулмоналния байпас, е водещата причина за неврокогнитивния дефицит при пациентите с коронарен артериален байпас. (ДЯ) * SAC (single aortic clamp) с използване на аортна клапма на Bahnson с намалено налягане ** OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass) - коронарна артериална байпас операция без извършване на кардиопулмонален байпас и използване на екстракорпорална циркулация. Алтернативна техника е MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) - минимално инвазивна директна коронарна байпас операция, която не може да се прилага при многоклонова болест. Тъй като при OPCAB и MIDCAB, за разлика от стандартната техника, не се постига кардиоплегия чрез клампиране на аортата и оксигенация на кръвта посредством сърце-бял дроб апарат, те носят общото име Beating-Heart Surgery (BHS). *** MAC (multiple aortic clamping) с традиционна аортна клампа на Fogarty Използван източник: 1. Hammon J, Stump D, Butterworth J et al. Single crossclamp improves 6-month cognitive outcome in high-risk coronary bypass patients: the effect of reduced aortic manipulation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006, 131;1:114-121 www.sciencedirect.com/science/journal/00225223