Мислете за гпорочния кръг” при синдрома на поликистозните яйчници!



01/03/2006
При девойки и млади жени с наднормено тегло, менструални нарушения и клинични данни за хиперандрогенизъм* (най-често хирзутизъм и акне) трябва активно да се търси и лекува синдромът на поликистозните яйчници** (СПЯ, ПКОС) като мярка за намаляване на риска за нарушен глюкозен толеранс/диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване, обобщи обзор, публикуван през ноември в списание Pediatric Nursing (1). СПЯ е свързан с повишена инсулинова резистентност и увеличена секреция на инсулин, която причинява придружаваща хиперинсулинемия (2). Макар и компенсаторен, този механизъм води до хиперинсулинемичен статус. Ендокринните нарушения при жените със СПЯ включват намалена периферна инсулинова чувствителност, чернодробна инсулинова резистентност и хиперинсулинемия - всичките те са предиктори на диабет тип 2. Има положителна връзка между степента на хиперинсулинемията и на хиперандрогенизма, която се осъществява по два начина - чрез стимулиране на овариалната андрогенна продукция*** и чрез намаляване на серумното ниво на глобулина, свързващ половите хормони (sex hormone binding globulin - SHBG), в следствие на което се увеличава концентрацията на свободния тестостерон. Повишените нива на андрогени при СПЯ са отговорни не само за хирзутизма, акнето и алопецията от мъжки тип, но и за развитието на централно/андроидно затлъстяване. Натрупването на абдоминална (висцерална) мастна тъкан влошава допълнително инсулиновата резистентност, която от своя страна задълбочава ендокринните нарушения - получава се "порочен кръг". Затлъстяването, инсулиновата резистентност, хиперинсулинемията, нарушеният глюкозен толеранс и диабет тип 2 са рискови фактори за развитието на сърдечносъдово заболяване. Жени със СПЯ, при които клинично са изразени ендокринните нарушения, имат тенденция към повишаване на артериалното налягане, по-високи стойности на липопротеините с ниска плътност (LDL) и ниски стойности на липопротеините с висока плътност (HDL). СПЯ се изявява около менархето с нередовни и често удължени менструални цикли. Много често остава недиагностициран, защото назначаваното лечение за регулиране на менструацията - най-често с орални контрацептивни средства (ОКC) - регулира циклите и съпътстващите акне и хирзутизъм. Тези момичета се диагностицират по-късно при търсене на правилното лечение за техния инфертилитет. Диагнозата на СПЯ (3) се поставя при наличието на два от следните три критерия: -клинични или лабораторни данни за хиперандрогенизъм -хронична олигоовулация или олиго-ановулация -ултразвукови данни за поликистозни яйчници (диагностичен критерий при жени на средна възраст, но не и при момичета) Момичетата със СПЯ често имат ранно пубархе (преди осемгодишна възраст). Те са с анамнеза за нормално тегло преди настъпването на пубертета и с ускорено натрупване на наднормена телесна маса след менархето. Acanthosis nigricans и увеличеният индекс на телесна маса (ИТМ/BMI), в присъствието на централно затлъстяване (съотношение талия/ханш >0.72), са белези на инсулинова резистентност. Лабораторните изследвания са ключът към поставяне на диагнозата, но анамнезата и външните признаци от прегледа могат да насочат към синдрома. Трябва да се изключат причини за аменорея като хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия и бременност, причини за хиперандрогенизъм като вродената надбъбречна хиперплазия, овариални или адренални тумори, както и да се търси наличието на инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс и липидни отклонения. От хормоналните изследвания се проследява нивото на свободния тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS), андростендион, пролактин, тиреотропен (TSH) хормон, 17-хидроксипрогестерон (17-OHP). При съмнение за СПЯ трябва да се изследва нивото на кръвната глюкоза на гладно и при абнормена стойност да се изследва и кръвната глюкоза на 2-ия час след орално обременяване с глюкоза (ОГТТ). Някои автори препоръчват рутинно да се провежда ОГТТ при всички девойки със затлъстяване. Около 30% от пациентките със СПЯ имат нарушен глюкозен толеранс. При откриване на отклонение в глюкозния метаболизъм (глюкозен интолеранс или диабет тип 2), да се изследват и липидните показатели (общ холестерол, HDL-C и LDL-C). Понастоящем няма одобрена фармакологична терапия на синдрома на поликистозните яйчници. Комбинираните (естроген и прогестин) OКС от дълги години се използват за регулиране на менструалните цикли и протекция на ендометриума при жени, които не желаят забременяване. ОКС потискат яйчниковата и надбъбречната продукция на андрогени и намаляват симптомите на хиперандрогенизъм - акне и хирзутизъм (за постигане на резултат е необходимо продължителното им приложение, средно 6-8 месеца). От всичките комбинирани ОКС, най-подходящ избор за симптоматично лечение на СПЯ са тези, чиято прогестинова съставка има ниска андрогенност (norgestimate и desogestrel) или има антиандрогенен ефект (drospirenone, който е аналог на spironolactone)****. Тяхна алтернатива са препаратите с прогестини като medroxyprogesterone acetate****, който се прилага перорално по 10 mg/ден за 10 дни. След преустановяване на приема, пациентките получават метрорагия, наподобяваща менструален период. Този цикличен контрол може да се повтаря на два-три месеца за намаляване на дългосрочния риск за ендометриална хиперплазия и ендометриален карцином. Друго лечение на синдрома е metformin, който води до увеличение на менструалните и овулаторните цикли (4), подобрява фертилитета, намалява чернодробната глюконеогенеза - ендогенната продукция на глюкоза de novo от хепатоцитите (първичен ефект), умерено подобрява усвояването на глюкоза в миоцитите поради подобряване на инсулиновото действие (вторичен ефект), намалява абсорбцията на глюкоза в гастроинтестиналния тракт и теглото (анорексигенно действие). Бигванидинът се прилага в доза 1500 до 2000 mg дневно при пациентки със СПЯ за въстановяване на периодичността на менструалните цикли и подобряване на инсулиновата резистентност, въпреки че той е одобрен да се прилага само при случаи с диабет тип 2. Подобряването на инсулиновата резистентност води до понижаване на инсулиновите нива и това резултира в намаляване на пигментацията и загрубяването на кожата в областта на тила, аксилите, а понякога и по гърдите, между пръстите, по лактите и колената (acanthоsis nigricans). При жените, които желаят да забременеят, могат да се индуцират овулации с перорално приложение на clomiphene citrate*****. Ефективни са и инжекционните гонадотропини, но поради високата си цена, те са терапия на втори избор (след clomiphene citrate). Spironolactone има антиандрогенно действие и намалява общия, свободен тестостерон като сигнификантно повлиява хирзутизма. Средната терапевтична доза е 200 mg дневно. Медикаментът трябва да се прилага поне 6-9 месеца преди да се появят видимите резултати. След преустановяване на неговия прием, косменият растеж се възобновява. Използва се се при жени в репродуктивна възраст само при осигуряване на добра контрацепция, тъй като (поради антиандрогенните си свойства) може да има тератогенен ефект върху мъжките ембриони. Метформин увеличава овулациите и комбинацията му със спиронолактон налага особени мерки за избягване на забременяване. Дерматологично средство, което забавя космения растеж и води до умерено подобряване на хирзутизма, е eflornithine hydrochloride*****. Под формата на крем, той се нанася два пъти дневно върху местата на нежелано окосмяване на лицето. Активната му съставка потиска активността на орнитин декарбоксилазата (ODC) в космените фоликули - отговорния за космения растеж ензим. Основна роля в терапията на СПЯ играе промяната в начина на живот, включваща умерена физическа активност и диета, с цел да се постигне загуба на тегло. Данни от клинични проучвания показаха, че редукцията на 5% до 7% от изходното тегло подобрява овулацията и фертилитета чрез понижаване на нивото на андрогените и намалява свързаната със СПЯ инсулинова резистентност. Редовните упражнения и редуцирането на теглото доказано понижават риска и от прогресиране на нарушения глюкозен толеранс в изявен диабет тип 2. Благоприятно се повлияват и много от сърдечносъдовите рискови фактори. При СПЯ се препоръчва ограничаване на приема на прости захари и наситени мастни киселини за сметка на увеличен внос на пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци. (КП) Изводът за клиничната практика Загубата и контролът на теглото чрез редовна физическа активност и диета са крайъгълен камък в лечението на метаболитните и репродуктивни нарушения при СПЯ, свързани с централното затлъстяване, инсулиновата резистентност, хиперинсулинемията и хиперандрогенизма, както и за намаляване на риска за появата на нарушен глюкозен толеранс, диабет тип 2, дислипидемия и хипертония.[QQ] * Хиперандрогенизъмът е резултат от свръхпродукцията на тестостерон от тека клетките на яйчниците и надбъбречнити жлези. Той се изразява с хирзутизъм, акне, себорея, омазняване на кожата, дефлувиум или фронтална и темпорала алопеция, загрубяване на гласа, увеличаване на мускулната маса, намален размер на млечните жлези и в по-тежките случаи - с вирилизация, включваща клиторомегалия. ** Синдромът на поликистозните яйчници (СПЯ, синоними: polycystic ovary syndrome РPCOS, поликистозен овариален синдром - ПКОС, синдром на Stein-Leventhal, хиперандрогенна ановулация) е хетерогенно ендокринно и репродуктивно нарушение, което се дължи на хиперандрогенизъм. Засяга 5-10% от жените във фертилна възраст. Освен хирзутизма и акнето, основните клинични прояви на СПЯ са нередовните менструации (периоди между циклите от 45 до 365 дни), централното/андроидното затлъстяване и инфертилитетът. В резултат на централното затлъстяване, инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията, СПЯ е признат самостоятелен рисков фактор за появата на нарушен глюкозен толеранс/диабет тип 2. Парапубертетната проява на менструалните аномалии, засиленото окосмяване и наднорменото тегло настъпват преди окончателното синхронизиране в дейността на хипоталамо-хипофизарно-овариалната ос. *** Яйчниците притежават рецептори за инсулин, който директно стимулира продукцията на андрогени от овариалната строма и заедно с инсулиноподобния растежен фактор-1 (insulin-like growth factor - 1- IGF-1) повишава LH-стимулираната андрогенна синтеза в тека клетките (лутеинизиращ хормон - LH). **** desogestrel е прогестинова съставка на Regulon на Gedeon Richter; drospirenone съдържа Yasmin на Schering; medroxyprogesterone acetate - Provera на Pfizer - и трите ОКС са регистрирани в България ***** Clostilbegyt на Egis Pharmaceuticals и Serophene на Serono са регистрирани от ИАЛ ****** Vaniqa www.fda.gov/cder/foi/label/2000/21145lbl.pdf Адреси в Интернет с информация за СПЯ, подходяща за пациентки: Polycystic Ovarian Syndrome Association www.pcossupport.org Nemours Foundation - Teens Health*http://kidshealth.org/teen/sexual_health/girls/pcos.html Penn State Women’s Health - Research - PCOSwww.hmc.psu.edu/womens/research/pcos Hormone Foundation - Public Education Affiliate of the Endocrine Society www.hormone.org/learn/pcos.html University of Chicago Center for Polycystic Ovary Syndrome http://centerforpcos.bsd.uchicago.edu/ Center for Yong Women’s Health - Children’s Hospital Boston* www.youngwomenshealth.org/pcosinfo.html American Society for Reproductive Medicine - Patient’s Fact Sheet - PCOSwww.asrm.org/Patients/FactSheets/PCOS.pdf National Women’s Health Centerwww.4woman.gov/faq/pcos.htm Български портал за семейно планиране, репродуктивно здраве, профилактика и преодоляване на стерилитета - Зачатие www.zachatie.org Използвани източници: 1. SnyderКB. Polycystic ovary syndrome (PCOS) in the adolescent patient: recommendations for practice. Pediatr Nurs.К2005;31(5):416-421 www.ajj.com/services/pblshng/pnj 2. Рачев Е. Поликистозна болест на яйчниците. Клинична лекция за гинеколози. 3. Траянов И. Поликистозният овариален синдром - проблем на няколко медицински специалности. MD 2005, юли/бр.6 4. Янкова Д. Мetformin - първа линия терапия при жени със синдром на поликистозните яйчници и ановулация. MD 2005, юли/бр.6