Метаболитният синдром – рисков фактор за инсулт при хората без диабет



01/03/2006
Метаболитният синдром* (МетС) е три пъти по-често срещан в общото население, отколкото е изявеният диабет, и е значим самостоятелен рисков фактор за мозъчносъдови инциденти при хората без диабет, показаха резултати от Framingham Offspring Study, публикувани през януари в списание Archives of Internal Medicine (1). Превенцията и контролът на компонентите на МетС могат да се окажат важни за намаляване на заболеваемостта от инсулт, заключиха авторите на проучването. Общоприето е, че МетС е предиабетна констелация от симптоми (централно затлъстяване, дислипидемия, хипертония и хипергликемия) и е самостоятелен мултифакторен рисков фактор за атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (2, 3). Фактите от изследването: -Наличието на МетС за период от средно 10 години повишава риска за инсулт при хората без изявен диабет тип 2 два пъти, като относителният риск е почти толкова висок, колкото е и този при хората с изявен диабет -МетС се среща три пъти по-често в общата популация отколкото диабет тип 2, което (на фона на почти сходния риск за инсулт при двете нарушения) определя важната здравна и обществена значимост на превенцията и контрола на неговите компоненти, независимо от липсата на изявен диабет; наличието едновременно на МетС и диабет тип 2 увеличава риска за инсулт още повече -Честотата на свързания с МетС инсулт е 19% спрямо 7% при изявения диабет -Стратегиите за агресивен контрол на МетС още в предиабетен стадий биха могли да намалят мозъчносъдовата заболеваемост при засегнатите хора и от двата пола, но при жените с МетС ползите биха били още по-големи поради по-високия им риск за инсулт. Najarian и сътр. са сравнили заболеваемостта от първи инсулт (след изключване на влиянието на фактора възраст) при хора с МетС и от двата пола без наличието на изявен диабет в сравнение с пациенти с диагностициран (хипергликемия на гладно или на 2-ия час след орално обременяване с глюкоза в приетите диабетни стойности) и/или с установен преди това диабет. Целта на изследването е била да се определи честотата на МетС и на диабет тип 2 в общото население, както и популационния атрибутивен риск за инсулт, свързан с МетС при хора без диабет в сравнение с пациенти с диабет тип 2 без МетС, както и при случаи с двете нарушения едновременно. В обсервационното проучване са участвали 2097 души на възраст от 50 до 81 години без анамнеза за инсулт. На критериите за МетС са отговаряли 30.3% от мъжете и 24.7% от жените, като: 24% от мъжете са имали само МетС, 7% - само диабет и 6% - двете нарушения едновременно; 20% от жените имали само МетС, 3% - само диабет и 5% - двете нарушения. За 14 години на проследяване при общо 130 души (6.2%) е възникнал първи инсулт, като при всичките, с изключение на четири случая, той е бил исхемичен. Относителният риск (ОР) за инсулт при хора с МетС без изявен диабет е близък до този при пациентите с диабет без МетС (ОР=2.10 спрямо съответно ОР=2.47). Комбинацията от двете нарушения води до допълнително увеличение на риска (ОР=3.28). Поради по-голямата си честота, МетС е отговорен за повече случаи на инсулт, отколкото диабет тип 2. Жените с МетС без диабет имат по-висока мозъчносъдова заболеваемост - 27% спрямо 5% от тези с диабет без МетС. Съответната честота на инсулта при мъжете с едно от двете нарушения е 12% за спрямо 6% (общата честота и при двата пола е 19% при случаите с само МетС спрямо 7% при тези само с диабет). Лечебен алгоритъм при метаболитен синдром: Указанията на IDF и на AHA/NBLBI, които всъщност са актуализиран през 2005 година вариант на указанията на NCEP-ATP III от 2001, са практически идентични. -Немедикаментозната интервенция е терапия на първи избор за намаляване на риска от атеросклеротично ССЗ и включва: - контрол на телесното тегло - загуба на 7% до 10% от изходното тегло през първата година и продължаваща редукция за постигане на желаното тегло (индекс на телесна маса 25 kg/m2) и обиколка на талията <94 cm при мъжете и <80 cm при жените - редовна физическа активност с умерена интензивност в продължение на 30 до 60 минути пет до седем дни в седмицата - антиатерогенна диета - намален прием на: наситени мастни киселини (<7% от общия енергиен внос), минимален внос на транс (технологично хидрогенирани) мастни киселини; холестерол (<200 mg дневно) и общи мазнини (25%-35% от общите дневни калории); повечето от хранителните мазнини трябва да бъдат ненаситени и приемът на прости захари да се ограничи - отказ от тютюнопушене -Фармакотерапията е показана при пациенти с висок 10-годишен индивидуален сърдечносъдов риск, но не се препоръчва назначаването на специфично медикаментозно лечение за намаляване на риска за диабет тип 2, което да е независимо от лечението за профилактиране на атеросклеротичното ССЗ. Хората с нарушена глюкоза на гладно трябва да бъдат съветвани да променят начина си на живот, по-специално да постигнат загуба на тегло (7% до 10%) и да увеличат физическата си активност (важна е системността, а не интензивността на натоварванията). Целта е да се постигне и поддържа стойност на кръвната глюкоза на гладно <5.5 (100 mg/dl) с немедикаментозна интервенция. Не се препоръчва прилагането на фармакологична антидиабетна терапия при категорията нарушена глюкоза на гладно. Препоръките за фармакологична терапия са: - при дислипидемия - 10-годишният риск за ССЗ се определя от четири категории на повишени нива на LDL-холестерол (LDL-C): висок риск (>20%), умерено висок риск (10-20% с два или повече рискови фактора), умерен риск (<10% с два или повече рискови фактора) и нисък риск (<10% с 0-1 рисков фактор). Рисковата стратификация на пациентите се използва за индивидуално определяне на целевите нива на LDL-C, които трябва да бъдат постигнати и поддържани, съгласно указанията на ATP-III. Стандартните медикаменти за намаляване на LDL-C са статините (инхибитори на хидроксиметилглутарил коензим А редуктазата), ezetimibe и секвестрантите на жлъчната киселина. Други лекарства, които водят до умерено понижаване на LDL-C, са никотиновата киселина и фибратите (агонисти на PPAR алфа), които в случая се приемат за втора линия терапия. Ако нивата на триглицеридите са над 5.7 mmol/l (500 mg/dl), то целта за тяхното понижаване е първи приоритет, като фибратите са терапия на избор. След постигането на прицелните нива на LDL-C и non-HDL-C, третата цел е да се повиши нивото на HDL-C, но няма определена специфична стойност, която трябва да бъде постигната. - при хипертония - целите по отношение на артериалното налягане са достигане и поддържане на стойности под 135/85 mmHg (под 130/80 mmHg при наличието на диабет тип 2 или на бъбречно заболяване). За контрол на АН да се започва с промяна в начина на живот. При случаите, които продължават да поддържат високи стойности, може да се добави и антихипертензивна лекарствена терапия. - при атеросклеротично ССЗ да се назначава антитромбоцитна терапия с нискодозиран Aspirin (ASA); clopidogrel може да се разглежда като алтернатива при противопоказания за прилагането на аспирин. Няма утвърдени специфични терапии за контрол на проинфламаторния статус. (КП) Изводът за клиничната практика -Метаболитният синдром е три пъти по-често срещано нарушение на обмяната в общата популация от изявения диабет тип 2 -Този сложен симптомокомплекс се приема за предиспозиция към диабет тип 2 и за самостоятелен рисков фактор за атеросклеротично сърдечносъдово заболяване -Дори и без наличието на изявен диабет, МетС е значим самостоятелен рисков фактор за инсулт - повишава относителния риск при недиабетната популация около два пъти, което е сходно с риска при пациентите с изявен диабет -Поради три пъти по-голямата си честота от диабет тип 2 в общото население, при сходна степен на риск за появата на инсулт при засегнатите хора, МетС води до чувствително по-висок популационен атрибутивен риск за инсулт, особено при жените с това нарушение -Агресивният контрол на компонентите на метаболитния синдром може да намали заболевяемостта от инсулт сред хората с този симптомокомплекс, които са около една четвърт от населението в лечението на метаболитните и репродуктивни нарушения при СПЯ, свързани с централното затлъстяване, инсулиновата резистентност, хиперинсулинемията и хиперандрогенизма, както и за намаляване на риска за появата на нарушен глюкозен толеранс, диабет тип 2, дислипидемия и хипертония. * Метаболитният синдром (МетС) е сложен симптомокомплекс, който е наричан още: синдром Х, дисметаболитен синдром, кардиометаболитен синдром, синдром на инсулинова резистентност, "смъртоносен квартет","хипертриглицеридемична талия" или просто кардиометаболитен риск. Препоръчаните през 2005 година от Международната диабетна федерация (IDF) диагностични критерии за MетC са: -централно затлъстяване (задължителен компонент) - за европеидната раса - обиколка на талията =/>94 cm при мъжете и =/>80 cm при жените плюс две от следните характеристики: -повишени нива на триглицериди =/>1.7 mmol/l (150 mg/dl) или специфично лечение поради това липидно нарушение -нисък HDL-холестерол (HDL-C) </=1.04 mmol/l (40 mg/dl) при мъжете и </=1.29 mmol/l (50 mg/dl) при жените или специфично лечение поради това липидно нарушение -повишено артериално налягане (AН) - систолно АН =/>130 mm Hg или диастолно АН=/> 85 mm Hg, или лечение на диагностицирана преди това хипертония -хипергликемия на гладно - стойност на кръвната глюкоза на гладно =/>5.6 mmol/l (100mg/dl) или диагностициран преди това диабет тип 2; при измерване на стойност =/>5.6 mmol/l (100mg/dl), силно се препоръчва провеждането на орално обременяване с глюкоза (ОГТТ), но това не е задължително за потвърждаване на синдрома "Да сверим часовниците" с направените промени в диагностичните критерии на МетС: -За оценка на обиколката на талията се въвежда по-ниска прагова величина - за европеидната раса =/>94 cm при мъжете и =/>80 cm при жените (вместо >102 cm при мъжете и >88 cm при жените, според ATP III); праговата стойност за някои етнически групи с повишена склонност към инсулинова резистентност е още по-ниска -Всички пациенти, които получават лекарствена терапия за контрол на триглицеридите, HDL-холестерола и АН, също се класифицират като случаи с абнормени стойности на тези диагностични критерии -За "повишено АН" се приема както повишена стойност на систолното АН, така и повишена стойност на диастолното АН над препоръчваните целеви стойности -За диагностициране на "нарушена глюкоза на гладно" се въвежда по-ниската стойност =/>5.6 mmol/l на ADA (вместо предишната стойност =/>6.1 mmol/l на ATPIII) Правилното идентифициране на хората с МетС е първата крачка за профилактика на диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване (ССЗ). ССЗ е водеща причина за смърт сред хората с диабет и представлява 65% от общата смъртност сред тази популация. Кардиоваскуларният риск се увеличава години преди изявата на диабетната хипергликемия. За допълнителна информация: Смъртоносният квартет. Доктор Д бр. 4/зима 2005: 7-15 Използвани съкращения: IDF - Международна диабетна федерация AHA - Американска сърдечна асоциация NBLBI - Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта, САЩ NCEPT ATPIII - Национална холестеролова програма за лечение при възрастни - Panel III, САЩ ADA - Американска диабетна асоциация PPAR - активирани рецептори на пероксизомната пролиферация ASA - ацетилсалицилова киселина Използвани източници: 1. Najarian R., Sullivan L., Kannel W et al. Metabolic syndrome compared with type 2 diabetes mellitus as a risk factor for stroke: The Framingham Offspring Study. Arch Intern Med.К2006, 166:106-111 http://archinte.ama-assn.org 2. Метаболитният синдром е мощен предиктор за ранни рекурентни исхемични събития след остър коронарен синдром. Доктор Д бр. 4/зима 2005 www.protos.bg/diabet 3. Rutter M., Meigs J., Sullivan L. et al. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and incident cardiovascular events in the Framingham Offspring Study. Diabetes 2005, 54; 11: 3252-3257 http://diabetes.diabetesjournals.org/