Клиничен случай: интрадуктален муцинопродуциращ тумор на панкреаса



01/03/2006
74-годишен пациент, с анамнеза за диариeн синдром и загуба на телесно тегло от близо една година, е хоспитализиран в районна болница с данни за стеаторея и загуба на масти във фецеса 164Р665 mmol/24 часа (при норма 22Р25 mmol/24 часа). Проведената фиброгастроскопия е нормална. Рутинната биопсия на дуоденума e изключила глутенова ентеропатия, но e установена ламблиоза и e започнато лечение с метронидазол (1). Рентгенографията не е дала данни за калциеви отлагания в панкреаса. Трансабдоминалната ехография не е показала патологични отклонения в горната част на корема, но главата на задстомашната жлеза не се e визуализирала поради повишеното количество на газове в абдомена. При проведения контролен копрологичен анализ след три месеца не е установена стеаторея. През следващите няколко месеца пациентът e редуцирал теглото си с осем килограма и се e появила интермитентна коремна болка. Установено е повишение на кръвната глюкоза. Отново се е появила стеаторея. Направена е повторна гастроскопия, която е дала нормална находка, а биопсията е била негативна за ламблия интестиналис. От ехографията на коремни органи се е появило съмнение за формация в областта на главата на панкреаса. Това е наложило провеждането на компютърна томография (КТ), с която се е установила туморна маса с размери 4 х 5 х 6 см и дилатиран главен панкреасен канал. Два пъти е проведена тънкоигленна аспирационна биопсия под ехографски контрол, без данни за малигненост. В специализирана клиника отново е осъществена аспирационна биопсия с негативен резултат за малигненост. Панкреасният канал е бил дилатиран, а находката в главата на панкреаса е била с неравности, но без сигурни малигнени черти, картината е наподобявала хроничен панкреатит. Същият ден е проведена и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Установена е рядка находка: дилатиран орифициум на ampulla Vateri, която е била изпълнена с безцветен муцин - съмнително за продукция на муцин от панреасния дуктус. Каналът е бил дилатиран с изключение на областта в главата, където е намерена неправилна стеноза. Интрадукталната четкова цитология е показала диспластичен материал със съмнение за малигненост. Интрадукталната форцепс-биопсия е установила само нормален дуктален епител, сложен е пластичен стент в най-разширената част зад стенозата. Проведена е тотална панкреатектомия с непълно възстановяване. Не е намерено перитонеално засягане или други данни за метастазиране на тумора. Панкреасът е бил с черти на универсален обструктивен панкреатит с разширен панкреасен дуктус, в главата на жлезата - с папиломатозен муцинопродуциращ тумор, обхващащ няколко разклонения без данни за малигненост. Находката е интерпретирана като интрадуктален муцинопродуциращ тумор на панкреаса. Не е имало проблеми с екзокринната и ендокринната субституция след панкреатектомията. Пет години след операцията пациентът е бил без симптоми на туморен рецидив. На 79 години е починал от миокарден инфаркт. Неоплазмите на панкреасната дуктална система са доброкачествени и злокачествени, като най-добре проучен е карциномът на панкреаса, най-често ангажиращ главата на жлезата. Той е главната причина за малигнен обструктивен иктер поради инвазия или компресия на дуктус холедохус. Някои дуктални неоплазии имат различна клинична изява с муцинова продукция, водеща до релативна обструкция и ранни симптоми на остър или рецидивиращ панкреатит. Рядко интрадукталният муцинопродуциращ тумор на панкреаса протича доброкачествено, както при представения случай. Макроскопски неоплазмата е с мултифокална повърхностна инвазия на главния канал, но понякога туморна тъкан се открива само в разклоненията без да се засяга главният панкреасен канал. Интрадукталният муцинопродуциращ тумор на панкреаса има ехографски и ERCP характеристики, а КТ дава информация за последствията от муцинозната хиперсекреция. Лечението е оперативно - възможна е резекция, но поради мултифокалния туморен растеж се препоръчва тотална панкреатектомия. (КП) Използван източник: 1. Kruse А. Intraductal mucin producing tumour (IPMT) of the pancreas http://gastrosource.com