Диагностициране и терапия на инфекциите на пикочните пътища



01/03/2006
Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са вторите по честота инфекции сред женската популация, но все още се допускат грешки в диагностиката и терапията им в доболничната помощ, показа обзор на Josip Car от Department of Primary Care and Social Medicine на Imperial College в Лондон, публикуван през януари в British Medical Journal (1). ИПП засягат близо 15% от жените всяка година, като при 25% заболяването рецидивира. Те се дефинират като наличие на сигнификантна бактериурия при изразена клинична симптоматика. Неусложнените ИПП ангажират пикочния мехур (цистит). Усложнените ИПП засягат бъбречния паренхим (пиелонефрит) и обикновено възникват при наличие на подлежащо заболяване или аномалия - неврогенен пикочен мехур, пролапс на матката, нефролитиаза, обструкция по хода на пикочните пътища, диабет, имуносупресивно състояние. Честотата нараства с възрастта и сексуалната активност при жените. ИПП са срещат сравнително рядко при мъже под 50 години. След тази възраст тяхната честота в мъжката популация се увеличава поради хипертрофия на простатата. Рискови фактори за остър цистит са анамнеза за прекарана инфекция на долния уринарен тракт и активен сексуален живот. Вероятността за появата на остра инфекция нараства близо 60 пъти през първите 48 часа след сексуален контакт. Независимо от използването на предпазни средства (диафрагма, кондом), рискът за заразяване с E. coli или S. saprophyticus остава два-три пъти по-висок. Друг важен рисков фактор е бременността. ИПП, както и асимптомната бактериурия през бременността, са свързани с повишен риск за пиелонефрит, преждевременно раждане и фетално страдание. Поради спецификата на хормоналните промени, вероятността за развитието на пиелонефрит е най-голяма в края на втория и началото на третия триместър. Всички бременни подлежат на скрининг за бактериурия, като при необходимост трябва да се прилага антибиотична терапия. Диагностициране на ИПП Анамнеза Острият цистит се характеризира с често уриниране, дизурия, императивни позиви за уриниране, парене, супрапубисна болка, наличие на кръв в края на микцията. Клиничната симптоматика при остър пиелонефрит включва фебрилно-интоксикационен синдром, болка или тежест в лумбалната област, гастроинтестинални нарушения. Физикален статус Преценява се общото състояние, отчита се наличието на провокирана болка в лумбалната област. Изследвания Необходимо е изследване на обикновена и стерилна урина. При анализ на обикновена урина се търси левкоцитурия, наличие на цилиндри и положителен нитритен тест. Стерилната урина се изследва за наличие на сигнификантно количество бактерии (над 10 на пета степен/мл), както и за чувствителност на етиологичния агент към антибиотиците. При съмнение за сексуално-трансмисисвна инфекция, например Chlamydia, е необходима консултация с гинеколог и микробиологично изследване на вагиналния флуор, а при показания - и ултразвуково изследване. Пълната кръвна картина (ПКК) няма съществена диагностична стойност. Методите за образна диагностика включват ултразвуково изследване на отделителната система, CT (компютърна томография) и MRI (магнитно резонансно изобразяване), както и контрастно рентгеново изследване при съмнение за подлежаща аномалия или за наличие на обструкция. Диференциална диагноза Необходимо е да се изключат: -вулвовагинит (Gardnerella, Candida, Trichomonas, бактериална вагиноза) -сексуално-трансмисивна инфекция -интерстициален цистит Терапия Средство на избор са антибиотици и химиотерапевтици, активни срещу грам-отрицателни бактерии, основно срещу E. coli. При неусложнени ИПП, например цистит, когато терапията е започната в първите 48 часа от началото на клиничната симптоматика, оптималната продължителност на лечението е три дни. Препоръчват се следните медикаменти: -Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMZ в доза 160 mg TMP/800 mg SMZ два пъти дневно -Ciprofloxacin* в доза 250-500 mg два пъти дневно -Amoxicillin в доза 500 mg на 12 часа Ако въпреки лечението симптомите персистират, се изследва стерилна урина и се провежда терапия въз основа на резултатите от антибиограмата. При бременни се препоръчва прилагането на перорален amoxicillin в доза 500 mg на осем часа в продължение на поне 10 дни или nitrofurantoin (в доза 100 mg два пъти дневно, за монохидратната форма). Алтернартива за лечение са ampicillin и цефалоспорините. След приключване на антибиотичния курс е необходимо изследване на стерилна урина всеки месец до раждането. Асимптомната бактериурия не изисква лечение освен в случаите на подлежаща патология като диабет. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и ИПП трябва да се избягва nitrofurantoin. Подходящ е amoxicillin, но в редуцирана доза. Хинолоните трябва да се избягват при болни с епилепсия, тъй като могат да провокират пристъпи. На хоспитализация подлежат жени с усложнени ИПП и наличие на подлежаща аномалия, метаболитно заболяване, или които са имуносупресирани. Профилактика Тя е подходяща за жени с три или повече ИПП годишно и включва: -незабавно започване на кратък антибиотичен курс още при дебют на симптомите -посткоитална профилактика (единична доза trimethoprim 200 mg или хинолон), ако проявите на цистит са свързани непосредствено със сексуален контакт -продължителна профилактика за период от шест месеца - провежда се с ниски дози химиотерапевтици или антибиотици При жени в постменопауза се препоръчва използването на вагинален крем, съдържащ естрогени за намаляване на риска от рецидивиращи ИПП. (КД) *Депо-формата на ciprofloxacin (Proquin XR, Depomed), която се приема еднократно дневно, показва сходна ефективност със ciprofloxacin (Cipro, Bayer) при лечение на неусложнените ИПП при значително по-малка честота на нежеланите гастроинтестинални реакции (гадене, повръщане) показа проучване, публикувано в края на 2005 в Antimicrobial Agents and Chemotherapyhttp://aac.asm.org Използвани източници: 1. Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006; 332: 94-97http://bmj.bmjjournals.com 2. Urinary tract infection, female www.emedicine.com