Алергични реакции по време на анестезия



01/03/2006
Тежките алергични реакции по време на анестезия, макар и редки, са част от интраоперативните усложнения и са причина за около 3.5-10% смъртност при засегнатите. Въпреки че през последните 30 години има значителен напредък в разбирането на механизмите на анафилаксия, в повечето случаи диагнозата е трудна, поради прилика на симптомите с други усложнения по време на операция (1). Най-честите причинители са: миорелаксанти, латекс, антибиотици, венозни анестетици, колоидни разтвори, наркотични аналгетици, инхалационни и локални анестетици, антикоагуланти, контрастни материи. Тъй като не e възможно провеждането на алергично тестуване при всички пациенти, анестезиолозите трябва да са запознати с рисковете от развитие на анафилактични и анафилактоидни реакции, за да могат да поставят бърза диагноза на състоянието и да проведат правилно лечение. Анафилактични и анафилактоидни реакции: Алергичните реакции по време на анестезия са анафилактични и анафилактоидни. Анафилаксията е форма на дистрибутивния шок. Тези тежки реакции се характеризират с остро начало и водят до 3.5-10% смъртност. -анафилактични - дължат се на имунологична реакция, който води до незабавна (тип I) реакция на свръхчувствителност - в повечето случаи тя е медиирана от IgE и по-рядко от IgM -анафилактоидни - обуславят се от химически (неимунологично) медиирани механизми Въпреки че клиничната картина на двата вида реакции е сходна, те се различават съществено по патофизиологичните си механизми и по начина на лечение. Класифицирането на имунологичните реакции (тип I-IV) и анафилактоидните реакции се базира на патогенетичния им механизъм (табл.1): Механизми на алергичните реакции по време на анестезия: Анафилактичните реакции започват с продукцията на IgE от В-лимфоцитите в резултат на експозиция на антиген. Образуваните антитела се свързват с Fc рецептора на повърхността на ефекторните клетки (мастоцити и базофили). Директното освобождаване на хистамин в отговор на различни стимули е често по време на анестезия; за щастие, животозастрашаващите състояния са редки, като около половината от тях са имунологични. Анестетиците могат да активират мастоцитите и базофилите посредством три механизма: -индуциране на синтеза на специфични IgE антитела към епитопи* на тяхната молекула -директно активиране на освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите -активиране на класическия или на алтернативния път на комплемента и образуване на анафилатоксини, което води до освобождаване на хистамин от мастоцитите и базофилите Патофизиология на анафилактичните реакции: Те започват след свързването на антигенната молекула с имуноспецифични IgE антитела на повърхността на мастоцитите или базофилите при пациенти с предхождащ контакт с алергена (сенсибилизация). Свързването води до освобождаване на хистамин и други медиатори, складирани в гранулите на тези клетки. Синтезът и освобождаването на други медиатори като левкотриени, простагландини и кинини, водят до: констрикция на гладкомускулните клетки в дихателните пътища, вазодилатация, повишен капилярен пермеабилитет и съответно до развитието на клиниката на бронхоспазъм, хипотония, оток на горните дихателни пътища и обриви. Клинични прояви на алергичните реакции: -хипотонията е водещ симптом от страна на сърдечносъдовата система, свързана с анафилаксия. Наличието на еритем, в резултат на вазодилатация или бързо развил се шок, поради периферна вазодилатация, могат да доведат до сърдечен арест. Най-честите клинични белези на анафилаксия по време на анестезия са сърдечносъдови симптоми (73.6%), кожни прояви (69.6%) и бронхоспазъм (44.2%), показват резултатите от проучване на Laxenaire и Mertes (2). Тези изводи са потвърдени и от друго изследване, според което честотата на сърдечносъдовите симптоми при алергични реакции е 74.7% (сърдечносъдов колапс - 50.8%; артериална хипотония - 17.3%; сърдечен арест - 5.9%). Честотата на бронхоспазъм е 39.8%, а на кожните прояви - 71.9% (3). Вазодилатацията и екстравазацията на течности води до смесен дистрибутивен-хиповолемичен шок, в резултат на което циркулиращият обем кръв може да намалее до 35% за първите десет минути. Вазодилатацията е резултат на действието на различни медиатори върху съдовия ендотел и гладките мускули. Освобождаването на хистамин и на други медиатори води до директна и индиректна тахикардия. Хипотонията може да настъпи веднага след експозицията на антигена или 2-20 минути по-късно. Сърдечният дебит може да е повишен или намален, в зависимост от взаимодействието на преднатоварването, следнатоварването, контрактилитета, периферното съдово съпротивление, сърдечните честота и ритъм. -кожните прояви включват повишена кожна температура, в резултат на преразпределение на кръвта, обриви, периорални и периорбитални отоци, диафореза, сърбеж... При тежки форми на алергични реакции кожните симптоми могат да отсъстват или да настъпят след нарушенията в хемодинамиката -неврологичните симптоми са неспецифични и включват световъртеж, дезориентация, отпадналост, загуба на съзнание... -гастроинтестиналните симптоми също са неспецифични - най-чести са гадене, повръщане, диария и болки в корема -бъбречните и хематологичните симптоми са остра тубулна некроза, която води до намалена диуреза и ДИК синдром Патофизиология на анафилактоидните реакции: Те настъпват в резултат на освобождаване на същите медиатори и имат същата клинична картина, както и анафилактичните реакции. Разликата е, че при тях не участва IgE и не е задължителна предходна експозиция на антиген. Епидемиология на алергичните реакции по време на анестезия. Според данни от различни проучвания, честотата на алергични реакции по време на анестезия варира от 1/3500 до 1/13000. Анафилаксията е по-честа при жени, отколкото при мъже, като пикът е през четвъртото десетилетие от живота при жените и през петото при мъжете. Рискови фактори: -анамнеза за предхождаща алергична реакция по време на анестезия е основен рисков фактор, особено ако се прилагат същите медикаменти. В тези случаи, алергичният статус на пациента трябва да се определи предоперативно -пол - алергичните реакции са по-чести при жени, отколкото при мъже -наличие на атопия се смята за рисков фактор за хистаминолиберация, особено при приложение на atracurium, mivacurium, propofol, vancomycin и желатинови разтвори -алергията към латекс е честа сред медицинския персонал (около 10% от персонала и до 15% от анестезиолозите). Диагнозата на алергичните реакции по време на операции е затруднена поради факта, че пациентът е в анестезия и покрит с операционно бельо. Водещи са промените в хемодинамиката (хипотония, тахикардия, брадикардия); дишането (бронхоспазъм, белодробен оток, повишено пиково налягане на обдишване); кожата (еритем, оток). Най-често първите симптоми на анафилаксията са хипотония, бронхоспазъм и кожни промени - в повече от половината случаи е налице поне един от тези симптоми. Лечението на алергичните реакции по време на анестезия включва поддържане на проходими дихателни пътища с подаване на 100% кислород; спиране на всички анестетици; бързо вливане на кристалоидни разтвори (2-4 l); adrenaline 5-10 mcg в титриращи дози за корекция на хипотонията и 100-500 mcg при сърдечносъдов колапс. Вторичната терапия включва приложение на антихистаминови медикаменти, бронходилататори и кортикостероиди и при нужда - натриев бикарбонат за корекция на ацидозата. (ИТ) * епитоп - част от антигена, с който се свързва антитялото (антигенна детерминанта) Използвани източници: 1. Anesthesiology News December 2005. Recognition and management of anaphylac tic and anaphylactoid reactions during anesthesia. www.cmezone.com 2. Laxenaire M., Mertes P. Anaphylaxis during anesthesia. Br J Anaesth 2001; 87: 549-558 http://bja.oxfordjournals.org 3. Mertes P., Laxenaire M. Adverse reactions to neuromuscular blocking agents. Curr Allergy Asthma Rep 2004; 4: 7-16 www.current-reports.com 4. Mertes P. Laxenaire M. Allergic reactions occurring during anesthesia. Eur J Anesth 2002; 19: 240-262www.blackwell-synergy.com