Алергичен ринит



01/03/2006
Алергичният ринит се развива в резултат на взаимодействието на инхалирани алергени и IgE антитела по повърхността на клетките на дихателните пътища. Честотата на заболяването в САЩ е 8.8-16%. Най-честите симптоми са ринорея, кихане, воднисти секрети, назална конгестия, сърбеж на небцето и очите, инекция на конюнктивите с водниста секреция. Блокирането на евстахиевите тръби, кашлицата и напрегнатостта в синусите са резултат от отока и венозната конгестия на назалната мукоза (1). Диагноза Важни за анамнезата са сезонността на проявите, потенциален отключващ фактор и развитието на усложнения (синуит, назален полип и астма). Тези състояния се срещат по-често при пациенти с алергичен ринит, отколкото в общата популация. Според данни от проучвания, около 19-38% от пациентите с алергичен ринит имат и астма. Диагнозата се поставя основно чрез анамнеза и преглед, при който се установяват белезите на ринит и конюнктивит, а също така и при наличието на аускултаторна находка, характерна за астма. Спирометрията е полезна за откриване на случаите на субклинична астма, а компютърната томография е най-точният метод за установяване на синуит при пациенти със симптоми на рефрактерен ринит. Допълнителни изследвания, които подпомагат диагнозата са еозинофилия в кръвната картина или в назалния секрет, което предполага алергична генеза, и неутрофилия Р което предполага инфекциозна причина. Тежестта на алергичният ринит се оценява по 4-степенна скала, която включва очни симптоми, назален сърбеж, ринорея, кихане и назална конгестия (0 -липсват симптоми; 1 - леки; 2 - умерени; 3 - тежко изразени). Оценката трябва да бъде съобразена със субективизма в преценката на пациента, както и с проявите на симптомите по време на сън, покой и работа. Отчита се също така и продължителността на симптомите (0 - липсва; 1 - 2 часа). Алергично тестуване Алергичното тестуване установява връзката между алергените и симптомите. Най-често се провеждат кожни или in vitro тестове за наличието на алерген специфични IgE антитела. При пациенти със сезонни симптоми най-често се установяват сезонни полени или други причинители от околната среда. Алергени, които се съдържат в екскрементите на паразити, епидермиса и слюнката на домашните любимци, телата на хлебарките и гъбните спори, персистират през цялата година. Тестуването се провежда с алергени, които са най-близо до околната среда на пациента като рискът от системна реакция е нисък. In vitro тестуването за серумни IgE антитела към алергени включва различни лабораторни методи и оценява количеството специфични IgE антитела в серума на пациента. Методът има специфичност и чувствителност, подобни на кожното тестуване. Избягване на контакта с алергени и фармакотерапия Терапевтичната стратегия зависи от модулацията на имунния отговор, така че да взаимодейства с функцията на IgE антителата и да прекъсне освобождаването на антиген-индуцираните автокоиди (хистамин и ейкозаноиди) от IgE- чувствителните клетки; потискане на автокоидния ефект на рецепторно ниво; повлияване на алергичното възпаление. Избягване на контакта с алергени се включва като част от терапията на алергичния ринит. Има ограничен брой проучвания, които изследват елиминирането на алергията към домашен прах с филтри, акарициди, специални покривки за леглата и пране на бельото с гореща вода. Резултатите показват, че тези активни мероприятия намаляват честотата на алергията към домашен прах и водят до подобрение на симптомите на алергичен ринит. При деца с алергична астма подобни мерки намаляват честотата на задух. Съществуват няколко терапевтични подходи (табл.1). Оралните антихистамини за лечение на алергичния ринит са въведени в клиничната практика преди 50 години. Въпреки че тази първа генерация антихистамини са клинично ефективни, тяхното приложение се ограничава поради антихолинергичния и седативния им ефект. Второто поколение антихистамини нямат седативен ефект и намаляват симптомите на назален сърбеж и водниста секреция от очите, и имат сигнификантен клиничен ефект при повлияването на ринореята и кихането. Въпреки това, тези медикаменти имат ограничен ефект върху назалната конгестия. Клинични проучвания, които сравняват различни антихистамини втора генерация, показват сходен ефект по отношение на повлияването на симптомите. Няма данни, които да показват, че даден медикамент има значимо предимство пред останалите по отношение на алергените, довели до поява на симптомите. Някои автори препоръчват прилагането на първа генерация антихистамини вечер, а на втора генерация Р сутрин. Липсват обаче достатъчно клинични проучвания за оценка на ефекта от подобна комбинация. Назалните кортикостероиди се препоръчват като първа линия терапия за умерен към тежък алергичен ринит. Обикновено за лечение на леки форми на заболяването се препоръчват втора генерация антихистамини, поради малкото им странични ефекти (назалните кортикостероиди също са с минимални странични ефекти). Назалните кортикостероиди повлияват успешно назалната конгестия. Клинични проучвания установиха значителното им предимство пред антихистамините в това отношение. Между двете групи медикаменти не са установени значими разлики по отношение на очните симптоми. Подобни са и резултатите от проучвания, които сравняват назални антихистамини с назални кортикостероиди. Всички назални кортикостероиди са ефективни за повлияване на симптомите на ринорея и назална обструкция, когато се прилагат всекидневно през периода на експозиция на алергени. Назалните кортикостероиди имат малко неблагоприятни странични ефекти. Най-чест е епистаксисът, който рядко може да е причина за прекратяване на терапията. Наблюдават се и повишаване на вътреочното налягане и задна субкапсуларна катаракта. Тези усложнения са по-редки в сравнение с регистрираните при по-високите дози кортикостероиди, приемани инхалаторно при астма. Комбинацията от антихистамини и назални кортикостероиди се прилага при пациенти с умерено и тежко изразени симптоми, макар че до сега няма достатъчно проучвания, които да установяват предимството на тази комбинация в сравнение със самостоятелното приложение на кортикостероиди. Комбинирано лечение се прилага обикновено при пациенти, които не се повлияват от монотерапия. При успешно повлияване на симптоматиката е уместно изключването на единия от медикаментите. Антагонистът на левкотриеновите рецептори montelucast повлиява ефективно симптомите при алергичен ринит. Медикаментът се прилага обикновено като допълнителна терапия, когато няма ефект от антихистамините и/или назалните кортикостероиди. Въпреки това липсват достатъчно проучвания, които да доказват предимството на комбинациите антихистамини/montelucast или назални кортикостероиди/montelucast пред монотерапия с двете групи медикаменти. Стабилизаторът на мастоцитите cromone cromolyn повлиява назалните симптоми при интраназално приложение. Медикаментът е ефективен при употреба непосредствено преди експозицията към алергени. Офталмологични медикаменти като стабилизатори на мастоцитите, офталмологични антихистамини и нестероидни противовъзпалителни средства като ketorolac, се прилагат локално при алергичен конюнктивит. Тези медикаменти подобряват сигнификантно очните симптоми, включително сърбежа, при алергичен ринит. При доминиране на очната симптоматика може да се приложи един от изброените медикаменти. Пациенти с рефрактерна симптоматика трябва да се насочат към офталмолог. Интраназалните антихистамини имат ефективност подобна на пероралните форми. Назалният ipratropium е четвъртично амониево съединение, близко по структура на atropine, което има подобна на назалните кортикостероиди активност. Алфа-адренергичните агонисти като pseudoephedrine, намаляват венозната конгестия и подобряват назалното дишане. Прилагат се като добавъчна терапия в комбинация с антихистамини или назални кортикостероиди. Pseudoephedrine трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с коронарна болест, хипертония, диабет, хипертироидизъм или при хора на терапия с МАО-инхибитори, поради димпатомиметичния му ефект. Медикаментът може да влоши симптомите на тясноъгълна глаукома и обструкция на шийката на пикочния мехур. Системните кортикостероиди (орални или парентерални) се прилагат при пациенти с тежка симптоматика или такива, които не толерират другите форми на лечение. Използват се два режима на приложение: -предсезонна интрамускулна апликация на депо-кортикостероиди (еквивалент на 100 mg prednisone) -орални кортикостероиди, които се прилагат за период от няколко седмици всекидневно или през ден, в дози, еквивалентни на 7.5-15 mg prednisone, макар че терапията може да се започне и с високи дози (20-40 мг) prednisone. Данни от проучвания показват, че депо-инжекциите са по-ефективни в сравнение с пероралната терапия, но има риск за супресия на продукцията на ендогенни кортикостероиди. Трябва да се имат предвид и усложненията при дългосрочна употреба на кортикостероиди. Имунотерапия с алергени се използва при пациенти, които имат умерени и тежки симптоми, въпреки приложеното лечение, нуждаят се от системно приложение на кортикостероиди или имат съпътстващи заболявания като синуит и/или астма. Терапията се състои в седмично субкутанно приложение на разтвор, съдържащ причинителя, като постепенно концентрацията на алергена се повишава. Поддържащите дози се прилагат през интервал от 2-6 седмици. Резултати от проучвания показват, че степента на намаление на симптомите варира, но терапията има дългосрочни предимства Р това е единственото лечение, което променя хода на заболяването. Недостатък е рискът за системни реакции, който варира между 5% и 10%, като умерените и тежките форми са 1-3%. Поради това, въпреки ползата и икономическата ефективност от имунолечението с алергени, то се смята за втора линия терапия. Имунотерапията с алергени може да се приложи и сублингвално, с което се намалява рискът от системни реакции. Но се намалява и ефективността, в сравнение със субкутанното лечение. Необходими са допълнителни изследвания за дългосрочните ефекти на имунолечението с оглед възможността за намаление на риска от развитие на астма. Друг възможен подход е прилагането на хуманизирано анти-IgE антитяло (omalizumab), което има адитивен ефект при комбинация с имунотерапията с алергени. Стандарти за лечение на алергичния ринит Има четири стандарта за лечение на алергичния ринит Р два изработени в САЩ и два в Европа, които в по-голямата си част се припокриват (табл. 2) (2-5). (ИТ) Според Изпълнителната агенция по лекарствата (www.bda.bg) в България са регистрирани: fexofenadine с търговското име Telfast (на Sanofi-Aventis) cetirizine с търговското име Zyrtec (на UCB Pharma), Alersan (на Чайкафарма), Cetirinax (на Actavis), Cetirizine HEXAL (на Salutas Pharma), Egirizin (на Egis Pharmaceuticals), Letizen (на KRKA), Zodac (на Zentiva) loratadine с търговското име Clarinase (на Schering-Plough), Erolin (на Egis Pharmaceuticals), Lorano akut (на Salutas Pharma), Loratadin 10-SL (на Slovakofarma), Loratadin 10-AL (на Aliud Pharma), Loredin (на Actavis), Roletra (на Ranbaxy Laboratories) desloratadine с търговското име Aerius (на Schering-Plough) azelastine с търговското име Allergodil (на Viatris) beclomethazone с търговското име Aldecin (на Schering-Plough), Beclazone (на IVAX), Becloforte (на GlaxoSmithKline - GSK), Beconase (на GSK), Becotide (на GSK), Ecobec (на IVAX) budesonide с търговското име Pulmicort и Symbicort Turbohaler (на AstraZeneca) fluticasone с търговското име Flixonase, Flixotide и Seretide (на GSK) mometasone с търговското име Elocom и Nasonex (на Schering-Plough) flunisolide не е регистриран в България triamcinolone с търговското име Nasacort (на Sanofi-Aventis) montelucast с търговското име Singulair и Singular (на MerckSharp&Dohme) ipratropium с търговското име Atrovent N (на Boehringer) cromolyn с търговското име Cromogen (на IVAX), Cusicrom (на Alcon Cusi), Stadaglicin (на Stada), Taleum (на Egis Pharmaceuticals) nedocromil с търговското име Tilavist (на Fison) lodoxamide не е регистриран в България ketorolac не е регистриран в България pseudoephedrine в комбинираните препарати с търговското име Clarinese (на Schering-Plough), Zyrtec-D (на UCB Pharma) prednisone с търговското име Decortin (на Merck), Dehydrocortison (на Balkanpharma) methylprednisolone с търговското име Depo-Medrol, Medrol и Solu-Medrol (на Pfizer), Methylprednisolon (на Balkanpharma), Methylprednisolon Sopharma (на Sopharma) triamcinolone с търговското име Nasacort (на Sanofi-Aventis) Използвани източници: 1. Plaut M., Valentine M. Allergic rhinitis. NEJM 2005; 353 (18): 1934-1944 www.nejm.org 2. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology: The allergy report. www.theallergyreport.org 3. Dykewicz M., Fineman S., Skoner D. et al. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of The Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 478-518 http://lysander.annallergy.org 4. Van Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G., et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis: European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000; 55: 116-134 www.blackwellpublishing.com 5. Bousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl 5): S147-334 www.sciencedirect.com