Терапия на саркоидозата



01/02/2006
Представители на инхибиторите на TNF-alpha могат да се окажат ефективно средство за лечение на саркоидоза във втори и трети стадий, показаха резултатите от проучване на Baughman и сътр., публикувани през ноември в списание Chest (1). За да се постигне необходимият резултат, е нужна правилна преценка кога точно да се започне лечението – леките случаи могат се лекуват успешно с проследяване за период от три до 12 месеца, но при фиброкистозни промени конвенционалната терапия е с минимален ефект. Спонтанните ремисии се срещат при около 50-60% от болните в стадий 1 и 2 (70% до 90% при пациенти в стадий 1, 40-70% в стадий 2 и по-малко от 20% в стадий 3), като по-голямата част (85%) се регистрират през първите две години от началото на болестта. Страничните ефекти в резултат на продължителното прилагане на основното средство за лечение - кортикостероидите, са важен проблем при саркоидозата. Тази група медикаменти е показана при значимо засягане на белодробната функция, тъй като рутинната апликация при пациенти с лека симптоматика не дава по-добри резултати. Компютърната томография (КТ) с висока разделителна способност служи за оценка на отговора към терапията, който е възможен, ако липсва фиброза и се докажат възловидни промени в белите дробове. Методът позволява оценка и на екстрапулмонално засягане – невросаркоидоза, сърдечна саркоидоза, увеит или хиперкалциемия, изискващи незабавно прилагане на съответната група лекарства. Дозировката от 40 mg преднизонов еквивалент дневно често е достатъчна като старт на лечението. Три месеца след началото на приложението се преминава към алтерниращ режим, с постепенно намаляване на дозировката и ако ефектът е незадоволителен, се включват methotrexate (МТХ), hydroxychloroquine, azathioprine. Сърдечната саркоидоза изисква доживотно лечение, тъй като рецидивът може да доведе до внезапна смърт. МТХ е показан при пациенти с хронична саркоидоза, които са били третирани с кортикостероиди, с добър ефект при очна и кожна форма на заболяването. Началната дозировка е 5 mg на седмица, с нарастване с 2.5 mg на всеки 14 дни до достигане на таргетната от 12.5-15 mg (2). Прилагането му изисква строг контрол на броя на левкоцитите и допълнително лечение с фолиева киселина. По данни от друго проучване, комбинирането на leflunamide с МТХ води до благоприятен изход при 80% от болните. Нежеланите лекарствени реакции са гастроинтестинални и хепатотоксичност. Azathioprine и cyclophоsphamide са с неубедителен ефект, като вторият медикамент е показан за интравенозна пулсова терапия при невросаркоидоза (3). Инхибиторите на TNF alpha (тумор некротичен фактор алфа - главен цитокин, отделян при хронични възпалителни процеси) са надеждно терапевтично средство във втори или трети стадий на саркоидозата, като се очаква те да се наложат като терапия на първи избор при рефрактерни форми. В голямо, двойно-сляпо, рандомизирано проучване е изследвано действието на TNF-alpha инхибитора infliximab при хронична форма на белодробна саркоидоза – пациентите са разделени на група с прием на плацебо (45 души) и две с инфузии на infliximab (на 0, 2, 6, 12, 18, 24 седмица), съответно 3 mg/kg (46 души) и 5 mg/kg (47). Критериите за включване в изследването са диагностицирана преди повече от година саркоидоза, диспнея въпреки тримесечно лечение с кортикостероиди и имуносупресори, втори или трети стадий на саркоидоза с FVC (форсиран витален капацитет) между 50% и 85%. Първичният критерий е промяна в стойностите на FVC след 24 седмица. Резултатите показват сигнификантно подобрение на FVC в терапевтичните групи, съответно с 2.8% и 2.2%. Не са регистрирани значими разлики при вторичните критерии, като при 5% от болните инфузиите са прекратени поради странични ефекти. Според данните от тези проучвания, infliximab е с ниво на доказателственост В при терапията на саркоидоза (с тенденция към А), като другият инхибитор на TNF-alpha - etanercept e с ниво С. За потвърждаване на тези резултати, са необходими мултицентрови проучвания с биологични модулатори на имунния отговор, прилагани при болни с фиброзни промени вследствие на саркоидозата. (ОИ) Използвани източници: 1.Baughman R., Judson M., Costabel U., et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of infliximab in patients with chronic pulmonary sarcoidosis. Chest. 2005;128;202S http://meeting.chestjournal.org/cgi/content/abstract/128/4/202S-a 2. Baughman R., Winget D., Lower E. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis:results of a double-blind randomized trial. Sarc Vasc Diff Lung Dis. 2000, 17: 60-66 www.pinali.unipd.it/sarcoid/sarcoid/journal4.htm 3. Baughman R., Lower E. Leflunomide for chronic sarcoidosis. Sarc Vasc Diff Lung Dis. 2004; 21: 43-48