Терапия на бъбречноклетъчния карцином



01/02/2006
Съхраняването на бъбречната функция и намаляването на усложненията при минимално инвазивно лечение, химиотерапия, аплициране на туморни ваксини и трансплантация на стволови клетки, са основните цели при терапията на реналния карцном, показа обзорен анализ на Cohen и McGovern, публикуван през декември в New England Journal of Medicine (1). В САЩ реналният карцином е седмото по честота раково заболяване сред мъжете и представлява 2.6% от всички малигноми. Голямата смъртност, високата честота на рецидивите и ниската средна преживяемост след поставяне на диагнозата, обуславят необходимостта от ранна диагноза и по-ефективно хирургично и конвенционално лечение. Класическата клинична картина на малигнома включва триадата болка в кръста, хематурия и палпираща се абдоминална маса и неспецифичните симптоми на анемия, отпадналост и загуба на тегло. Рисковите фактори за заболяването са тютюнопушене, затлъстяване, артериална хипертония, както и състояния, водещи до терминална бъбречна недостатъчност. Микро– или макроскопската хематурия е важен клиничен белег, често насочващ към диагнозата бъбречноклетъчен карцином, което налага диагностична оценка с КТ (компютърна томография) на генитоуринарния тракт. При болни над 40 години се извършва цистоскопия за отхвърляне на карцином на пикочния мехур. Наличието на ренална маса, доказана чрез контрастна КТ, прави твърде възможна диагнозата ренален карцином, като стадирането се извършва преди предприемане на лечението. Фамилната анамнеза за малигном, особено при пациенти под 50 години, определя висока предразположеност към заболяването. При болестта на Von Hippel–Lindau, хередитарната лейомиоматоза и при синдромът на Birt-Hogg-Dube се наблюдава карцином на бъбрека и екстраренални прояви (за разлика от чистия бъбречноклетъчен карцином и наследствения папиларен бъбречен карцином), което често налага консултация с офталмолог, невролог или дерматолог при съмнение за болестта. Туморите при хередитарна лейомиоматоза и бъбречноклетъчният карцином се отстраняват оперативно, поради агресивния им характер. При пациенти със синдрома на Von Hippel–Lindau трябва да се проведе контрастно магнитно резонансно изобразяване (МРИ, MRI) на главен и гръбначен мозък за скрининг на хемангиобластом. При популация с фамилна обремененост е препоръчително изготвянето на родословно дърво и редовни генетични консултации, особено при носителство на гените, свързани с карцином на бъбрека – VHL, MET, FH и BHD. С подобни тестове се избягва и сканирането на нерискови семейства. Прогнозата при заболяването се влошава при наличие на далечни метастази, лош скор по скалата на Karnofsky (стандартен метод за оценка на общото състояние при раково болни), високи нива на серумната LDH, ниски стойности на хемоглобина и високи коригирани стойности на серумния калций. Степента на засягане на болния се определя и от TNM класификацията*. Дефинитивното лечение на карцинома е хирургичната ексцизия. Радикалната нефректомия, включваща премахване на бъбрека заедно с фасцията на Gerota, ипсилатералната надбъбречна жлеза и регионалните лимфни възли, е стандартният метод, въпреки наличието и на по-щадящи операции. Предоперативната подготовка се състои в извършване на екзактно стадиране и откриване на метастази, подробна анамнеза и статус, както и рутинни лабораторни изследвания – измерване на хемоглобин, хематокрит, креатинин, калций и серумна алкална фосфатаза, изследване на урина. Нефректомията е препоръчителна дори и при наличието на далечни метастази. Комбинацията от нефректомия и interferon alfa е с по-добри резултати, отколкото самостоятелното приложение на медикамента, увеличавайки преживяемостта с три до десет месеца. Парциалната нефректомия е показана за лечение на тумори под четири сантиметра. Други индикации са: единствен бъбрек, билатерални ренални маси, бъбречна недостатъчност, както и съпътстващи артериална хипертония и диабет. Резултатите са сравними с тези при радикалната нефректомия, с единствен недостатък - увеличаването на рецидивите с 3% до 6%. Проведена за първи път през 1990, лапароскопската нефректомия се превърна в един от стандартните, с минимална инвазивност, методи на лечение на бъбречния карцином. Въпреки някои периоперативни усложнения на парциалната лапароскопска нефректомия, тя намалява постоперативната болка и срока на хоспитализация и е свързана с по-бързо възстановяване. Перкутанните техники за аблация на туморите (радиочестотна или криоаблация) засега дават обнадеждаващи резултати, но са необходими по-обширни проучвания за оценка на някои техни странични ефекти (интра- и постоперативна хеморагия, стриктури). Идеалните кандидати за перкутанна аблация са пациенти с размери на тумора <3 см, с придружаващи заболявания, които не позволяват използването на стандартните методи, както и болни с мултифокални тумори. Високочестотна ултразвукова терапия е друг потенциален метод на неинвазивно лечение. Медикаментозното лечение*** на карцинома включва прилагането на химиотерапия, интерлевкин-2 (единственият одобрен от FDA, по-ефективен при висока доза) и на интерферон алфа. Тези средства не са ефикасни обаче като адювантна терапия. Възлагат се по-големи надежди на туморните ваксини и моноклоналните антитела срещу СА9 антигена. Алогенната трансплантация на столови клетки, благодарение на ефекта на чуждото тяло върху тумора, е потенциално надеждно средство за лечение на бъбречноклетъчния карцином (2). Сегашните протоколи на Националния институт по здравето на САЩ** изискват предварителна миелосупресия (най-често с cyclosporine), последвана от инфузия на донорски CD34+ и T клетки от HLA идентични индивиди. Отговорът към подобен вид терапия зависи от развитието на реакцията присадка срещу тумор. Подобряването й се определя от идентифицирането на туморните епитопи, които инициират тази реакция. Недостатъци на трансплантацията е реакцията на присадката срещу приемателя (често животозастрашаваща) и намирането на съответстващ по хаплотип донор. Прогнозата при отделния болен е също важен момент в започването на такова лечение, тъй като ефектът настъпва след няколко месеца. Бъдещата стратегия се състои в използването на туморна ваксина след трансплантация, както и на цитокини за стимулиране на имунитета на реципиента. Модел на такава ваксина са автоложни или донорски дендритни клетки с функция на антиген представящи (за да добият такава функция, те могат да се смесят с туморни клетки). Засега ваксините са с добра поносимост, но изискват по-нататъшна оптимизация (3). Те са насочени главно срещу антигени на бъбречния карцином – такъв е например СА9, експресиран при VHL-свързания карцином. (ОИ) * TNM класификацията е проект на Международния съюз за борба срещу рака (UICC, www.uicc.org) и представлява глобален стандарт за стадиране на малигномите: - Първичен тумор (T) - Регионални лимфни възли (N) - Далечна метастаза (M) ** National Institute of Health (NIH) www.nih.gov *** В етап на клинично проучване са медикаментите (нерегистрирани в България), блокиращи VEGF (съдово-ендотелния растежен фактор) и EGFR (рецептор за ендотелен растежен фактор) патогенетичните пътища: - bevacuzimab (Avastin, http://аvastin.com/avastin/index.jsp) - sunitinib (Sutent, http://drugs.com/nda/sutent_050810.html) - sorafenib (Nexavar, http://nexavar.com/wt/page/index) - panitimumab, erlotinib (Tarceva, http://tarceva.com/tarceva/patient/index.jsp) - gefitinib (Iressa, http://iressa.com) Използвани източници: 1. Cohen H., McGovern F. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2005; 353: 2477-90 www.nejm.org 2. Childs R., Chernoff A., Contentin N. et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogeneic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med 2000; 343:750-758 www.nejm.org 3. Avigan D., Vasir B., Gong J., et al. Fusion cell vaccination of patients with metastatic breast and renal cancer induces immunological and clinical responses. Clin Cancer Res 2004;10:4699-4708 http://clincancerres.aacrjournals.org