Тандемът сlopidogrel и aspirin е ефективен при ОМИ



01/02/2006
Добавянето на clopidogrel 75 mg дневно към стандартната фармакологична реперфузионна терапия на ОМИ (остър миокарден инфаркт) с aspirin или фибринолиза редуцира значимите сърдечносъдови събития и смъртността при минимални странични действия, показаха резултатите от проучването COMMIT (CLOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), публикувани през ноември в списание Lancet (1). Авторите препоръчаха това лечение да се прилага рутинно при ОМИ по време на болничния престой. Въпреки подобряването на интензивната терапия при ОМИ, ранната смъртност при заболяването остава все още висока. COMMIT е най-мащабното досега проучване, доказващо благоприятния ефект на clopidogrel при възстановяване на проходимостта на засегнатите коронарни артерии и последващото редуциране на исхемичните усложнения при пациенти с миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI). Медикаментът действа чрез инхибиране на ADP (аденозиндифосфат)-медиирания път на агрегация, блокирайки P2Y компонента на рецептора върху повърхността на тромбоцитите. Симултантното прилагане на Аspirin (с доказана кардиопротекция) и clopidogrel осигурява още по-добра протекция, показаха резултатите от рандомизирани проучвания при пациенти с проведена перкутанна коронарна интервенция (PCI - percutaneous coronary intervention) и при тези с остри коронарни синдроми без ST елевация. Двойната антитромбоцитна терапия е стандарт след коронарно стентиране. В проучването COMMIT са проследени 45 852 пациенти с ОМИ със ST елевация, ЛББ или ST депресия в рамките на 24 часа от началото на симптоматиката, като показаните за PCI са били изключени, тъй като при тях комбинираното прилагане на aspirin и clopidogrel е поначало показано. Пациентите са рандомизирани на група с прием на clopidogrel 75 mg дневно (22961 души) и група на плацебо (22891) в добавка към лечението със 162 mg aspirin дневно. Терапията е продължила до изписването от болница или до 28-ия ден от стационарния престой (среден период на проследяване 15 дни), като 93% от участниците са го завършили. Във всяка група 26% от болните са били над 70 години, а 34% са рандомизирани до шестия час от началото на симптомите. При 50% от пациентите е приложена фибринолиза, включително при 68% от болните със STЕMI до 12-ия час от началото на симптомите. Два са първичните критерии, използвани за оценка на ефикасността на clopidogrel: композитният критерий от смъртност, реинфаркт или инсулт и смъртността от всяка причина по време на изследвания терапевтичен период. Сравнението е извършено чрез намерение за лечение, като е използван log-rank метод. Инсултите са категоризирани според патогенетичния механизъм (хеморагичен или исхемичен). За оценка на безопасността на медикамента, хеморагичните инсулти и големите нецеребрални кръвоизливи (фатално или изискващо хемотрансфузия кървене) са групирани като животозастрашаващи хеморагии. Не е наблюдавана значимо по-висока честота на масивно кървене както в цялата група на clopidogrel, така и в подгрупите над 70 години или при получавали фибринолитична терапия. За разлика от проучването CLARITY-TIMI 28 (CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 28), в настоящото изследване не е приложена натоварваща доза clopidogrel (300 mg), която след това е да е последвана от 75 mg дневно, а активната терапия е започнала направо със стандартна дневна доза. Потвърждаването на реинфаркт 24 часа след първия инцидент става при рекурентна типична гръдна болка и категорични ЕКГ данни за персистираща исхемия; по-късен реинфаркт авторите приемат при прекордиална опресия с типични ЕКГ данни с последващо повишаване на ензимните стойности. Анализът на резултатите показва значителна редукция на композитните критерии в групата на clopidogrel. За първичния критерий от смърт, реинфаркт и инсулт е регистрирано сигнификантно намаление от 9% в групата на комбинирана терапия - 2121 случая (9.2%) спрямо 2310 (10.1%) от получавалите aspirin и плацебо (р=0.002). Налице е и пропорционално намаление на риска от летален изход поради всяка причина със 7% - 1726 събития (7.5%) при лекуваните с clopidogrel и 1845 (8.1%) при получавалите плацебо (р=0.03), при липса на ексцесивен риск от фатално или церебрално кървене, или повишаване на необходимостта от хемотрансфузии. Прибавянето на clopidogrel е било свързано със значимо намаление на реинфаркта (фатален или нефатален) с 14% по време на лечението (p=0.02), но в малко по-голяма степен това важи за нефаталния миокарден инфаркт (редукция с 19% спрямо намаление със 7% на фаталния МИ). Постигната е редукция и на честотата на инсултите с 14%, независимо от типа им – исхемичен или хеморагичен, но разликата между двете групи не е статистически достоверна. При лекуваните с комбинираната антитромбоцитна терапия не са регистрирани повече хеморагични инсулти както общо (0.2% спрямо 0.2%), така и фатални (0.17% спрямо 0.18%) или нефатални (0.07% спрямо 0.07%). Не са регистрирани значими разлики и по отношение на други критерии на проследяване като: кардиогенен шок, сърдечна недостатъчност, камерна фибрилация, сърдечен арест от дриги причини, белодробен емболизъм. Резултатите от COMMIT потвърждават предишни проучвания, доказващи ефективността на clopidogrel и aspirin при остри коронарни синдроми без ST елевация или ОМИ с ST елевация (2, 3). Благоприятното действие на clopidogrel се обяснява с превенция на реоклузията на коронарните съдове по-скоро чрез предотвратяване на микроваскуларните усложнения от тромбоцитната активация, отколкото поради усилване на фибринолизата. Добавянето на анатгониста на P2Y тромбоцитните рецептори към aspirin (както и към други стандартни терапии на ОМИ) възпрепятства 10 значими съдови инцидента на 1000 пациенти за две седмици. Това означава, че лечението на един милион пациенти би предотвратило 5000 смъртни случая и 5000 нефатални реинфаркти и инсулти, вероятно без да се увеличи честотата на масивните хеморагии. Всяка година в света се регистрират 10 милиона случаи на ОМИ. Дали по-пролонгираното прилагане на двойната антитромбоцитна терапия може да носи допълнителни абсолютни ползи в сравнение с прилагането само на ниски дози aspirin при популация с висок атеротромботичен риск в момента се изследва от проучването CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) (ОИ) За допълнителна информация: Новости за реперфузията и реваскуларизацията. Кардио D, Бр. 1, 2005: 45-50 Clopidogrel e ефективен и при ОМИ със ST елевация. МD, Бр. 7, април 2005: 33 Използвани източници: 1. COMMIT collaborative group Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607-21 www.thelancet.com 2. CURE investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. NEJM 2001; 345: 459-502 http://content.nejm.org 3. Sabatine M., Cannon C., Gibson C. et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. NEJM 2005; 352: 1179-89