Спешна контрацепция



01/02/2006
Спешната контрацепция е метод за предпазване от нежелана бременност, след непротектиран полов контакт, която в повечето случаи води до аборт по желание (1, 2). Съществуват няколко основни метода на спешна посткоитална контрацепция: l комбинирани орални контрацептиви (ОК), съдържащи ethinylesteradiol и levonorgestrel, които се приемат във високи дози за кратък период от време, до няколко дни след непротектиран полов контакт ОК съдържащи само прогестин ОК съдържащи само естроген mifepristone donazol покрити с мед интраутеринни средства (спирали), които се поставят в рамките до една седмица, след непротектиран полов контакт Комбинирани ОК за спешна контрацепция Комбинираните ОК за спешна контрацепция са всъщност рутинно използваните противозачатъчни, съдържащи естроген и прогестин, които се приемат непосредствено след или в рамките на 72 часа посткоитално. Най-често използваните комбинирани ОК са ethinylestradiol и levonorgestrel (или norgestrel - съдържа два енантиомера, от които само levonorgestrel е активен). В САЩ, този метод се нарича Yuzpe режим (по името на канадският лекар Albert Yuzpe, който го е приложил за първи път). Традиционно, комбинираните ОК при Yuzpe методa, включват ethinylestradiol 200 mcg и norgestrel 2 mg. В момента има различни комбинирани ОК за спешна контрацепция, които съдържат ethinylestradiol и levonorgestrel. FDA одобри през 1998 първият комплект за спешна контрацепция (Preven), който съдържа четири таблетки (ethinylestradiol 50 mcg и levonorgestrel 250 mcg), заедно с тест за бременност и указания за ползване. Комбинираните ОК се прилагат по следната схема: начална доза до 72 час и втора доза – 12 часа след първата. Ефективността на метода е около 75%. Резултати от редица проучвания показаха, че ефективността е толкова по-малка, колкото по-късно е приета първата доза, поради което се препоръчва максимално ранното й приемане. Около половината от жените, които приемат комбинирани ОК за спешна контрацепция, се оплакват от гадене, а 20% - от повръщане. Приемът на антиеметични медикаменти може да намали значително тези неблагоприятни странични ефекти. Единственото противопоказание за прием на комбинирани ОК за спешна контрацепция е бременност (нямат ефект). Медикаментите не се препоръчват и при жени с мигренозна симптоматика. Поради много кратката продължителност на терапията, комбинираните ОК могат да се прилагат за спешна контрацепция и при жени, които имат относителни противопоказания за рутинен прием на ОК. Има много малко проучвания за ефекта на комбинираните ОК, приети по време на бременност, но се смята че те нямат неблагоприятен ефект върху развитието на плода. Комбинираните ОК за спешна контрацепция действат чрез инхибиране или забавяне на овулацията; предполага се че те могат да действат и чрез промени в ендометриума, които водят до затруднена имплантация на оплодената яйцеклетка. Други предполагаеми механизми са повлияване на функцията на corpus luteum; уплътняване на цервикалния мукус; промени в тубарния транспорт на сперматозоидите и яйцеклетката; директна инхибиция на фертилизацията. Прогестинови ОК за спешна контрацепция Прогестиновите ОК не съдържат естроген, а само levonorgestrel*. Терапевтичната доза за спешна контрацепция на levonorgestrel e 750 mcg до 72 час след непротектиран полов контакт и втора доза от 750 mcg 12 часа след първата. Levonorgestrel е ефективен в 88% от случаите, като честотата на гадене и повръщане са съответно с 50% и 70% по-ниски, в сравнение с Yuzpe режима. Както и при комбинираните ОК, прогестиновите ОК са толкова по-ефективни, колкото по-рано се приемат. FDA одобри през 1999 Plan B – продукт, съдържащ levonorgestrel в доза 750 mcg. Естрогенови ОК за спешна контрацепция Високи дози (5 mg/ден) ethinylestradiol за спешна контрацепция се използват от началото на седемдесетте години на XX век. Медикаментът се приема в пет последователни дни, след непротектиран полов контакт. Методът е свързан с висок процент нежелани странични ефекти: гадене (54%); повръщане (24%); болезненост на гърдите (23%). Mifepristone Mifepristone** е прогестеронов и глюкокортикоиден антагонист, дериват на norethindrone. След откриването му през 1980, е изследван за различни клинични приложения – индукция на раждане, контрацепция, медикаментозен аборт, ендометриоза, спешна контрацепция (3). Mifepristone бе одобрен наскоро от FDA и за медикаментозно прекъсване на ранна (до 49-и ден) бременност. Медикаментът притежава няколко фармакологични действия, които го правят ефективен като спешен ОК. Той се свързва във висок процент с прогестероновите рецептори, което води до конформационни промени в комплекса mifepristone-прогестеронов рецептор. Тъй като прогестероновите рецептори са локализирани предимно в репродуктивните органи, ефектите на mifepristone са предимно върху матката. Конформационните промени в рецепторите водят до блокиране на ефекта на ендогенния прогестерон върху развитието на ендометриума и предотвратяват транскрипцията на клетъчната ДНК. Когато е приложен по време на фоликуларната фаза, mifepristone инхибира фоликулогенезата, което предотвратява фоликуларното развитие и овулацията. При приложение на медикамента в ранната и средна лутеална фаза на менструалния цикъл, в ендометриума настъпват промени, които нарушават имплантацията на оплодената яйцеклетка. Освен това, антипрогестероновото действие спира развитието на имплантирания ембрион. За разлика от Yuzpe режима, прогестиновите ОК и високодозовите ethinylestradiol режими, mifepristone е еднаквo ефективен, когато се приема преди и след имплантацията. Контрацептивният му ефект продължава 12-17 дни. Редица клинични проучвания сочат, че mifepristone в еднократна доза от 600 mg е високоефективен за спешна контрацепция, когато е приет до 72 часа след непротектиран полов контакт. Mifepristone може да доведе до значими неблагоприятни странични ефекти (кръвоизливи и инфекции), показаха резултати от обзор на данни от регистъра на FDA, публикувани on-line през януари в The Annals of Pharmacotherapy (4). Авторите са анализирали 607 случая на странични ефекти за четири годишен период, докладвани в FDA. Регистрирани са 237 случая на кръвоизлив (един фатален; 42 животозастрашаващи; 168 сериозни; 68 налагащи хемотрансфузия). Инфекциите са включвали седем случая на септичен шок (три фатални и четири животозастрашаващи) и 43 случая, при които са приложени антибиотици парентерално. Хирургични интервенции са се наложили в 513 случая (235 спешни и 278 планови), които са включвали 17 случая на ектопична бременност. Необходими са щателни проучвания за усложненията, свързани с приложението на mifepristone, смятат авторите. FDA предупреди през юли 2004 за четири случая на смърт в резултат на сепсис, след медикаментозно предизвикан аборт с mifepristone и misoprostol. При пациентките е прилагана неодобрена от агенцията дозировка от 200 mg mifepristone орално, последвана от 800 mcg misoprostol вагинално (5). Симптомите на отпадналост, гадене, повръщане, диария със или без коремни болки обикновено са започвали 24 часа след приема на медикаментите. Липсвали са типичните белези на инфекция, с изключение на тахикардия. FDA препоръча, при наличие на данни за инфекция, включването на антибиотици, покриващи и анаеробни организми като Clostridium sordellii (изолиран в два от четирите случая; другите два случая все още се разследват) (6). FDA изиска от производителите на Mifeprex и misoprostol да проведат тестове за евентуална контаминация на медикаментите с Clostridium sordellii. През ноември 2004 към лекарственото упътване на медикамента беше добавенo „black box“ предупреждение (най-високата степен на предупреждение за риск от опасни странични ефекти в лекарствена инструкция, препоръчвано от FDA). Промяната в упътването на медикамента дойде след докладвани случаи на тежки бактериални инфекции, кървене, руптура при ектопична бременност и смърт (7). Danazol Danazol*** е антигонадотропин, който действа чрез нарушение на овулацията. Когато е приложен през фоликуларната фаза, той потиска или забавя пика на луитенизиращия хормон, като по този начин потиска или забавя овулацията. Не е ясно дали danazol има директен ефект върху ендометриума, когато се прилага в тази фаза от менструалния цикъл. Приложен постовулаторно, медикаментът няма ефект върху овулаторната функция и развитието на ендометриума. Danazol е изследван за спешна контрацепция в началото на осемдесетте години на XX век, за да се намери алтернатива на Yuzpe режима, но с по-малко неблагоприятни странични ефекти. Повечето клинични проучвания не сочат сигнификантна разлика по отношение на ефективността на двата метода. Честотата на страничните ефекти е по-ниска при danazol, в сравнение с Yuzpe режима. Спирали Покритите с мед спирали (copper T) могат да се използват за спешна контрацепция при жени, които са имали непротектиран полов контакт три дни преди овулация. За целта е необходимо спиралата да се постави до 10 ден след половия контакт. Поради трудността в определяне на точния ден на овулация, се препоръчва поставянето на спирала да е до петия ден след непротектирания полов контакт. Методът е значително по-ефективен от ОК за спешна контрацепция (предотвратява бременност в 99% от случаите). Поставянето на спирала не се препоръчва при жени, които са с повишен риск от сексуално-трансмисивни инфекции. (ИТ) * Postinor-Duo (levonorgestrel) 2х0.75 мг (на Gedeon Richter) е регистриран в България (според ww.bda.bg) ** mifepristone не е регистриран в България *** donazol не е регистриран в България Използвани източници: 1. Ellerson C. et al. Emergency contraception. Medscape Internal Medicine www.medscape.com/viewarticle/421029 2. Wanner M. et al. Hormonal emergency contraception. Medscape Internal Medicine www.medscape.com/viewarticle/423473 3. Mifeprex (mifepristone) information www.fda.gov/cder/drug/infopage/mifepristone/default.htm 4. Gary M., Harrison D. Analysis of severe adverse events related to the use of mifepristone as an abortifacient www.theannals.com 5.FDA Public Health Advisory Sepsis and medical abortion www.fda.gov/cder/drug/advisory/mifeprex.htm 6. New warning for mifepristone and misoprostol Lancet 2005; 366: 344 www.thelancet.com 7. Alert for healthcare professionals mifepristone (marketed as Mifeprex) www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/mifepristoneHCP.htm