Новости в лечението на пулмоналната хипертензия



01/02/2006
Годишната среща на Американската колегия на гръдните лекари (ACCP)* отдели особено внимание на лечението на пулмоналната артериална хипертензия (ПАХ/PAH). Подробна информация за конгреса, състоял се в Монреал, може да намерите онлайн на http://meeting.chestjournal.org. ПАХ е прогресираща васкулопатия, водеща до деснокамерно обременяване, ограничен пулмонален кръвоток, повишени кислородни нужди, с краен резултат десностранна сърдечна недостатъчност, която е основната причина за смъртността при засегнатите пациенти. Все още няма ефективно лечение на това състояние, като терапията е предимно симптоматична и цели да подобри качеството на живот на пациентите. Нелекуваните болни преживяват средно 2.8 години. Въвеждането на пероралния препарат bosentan (антагонист на ендотелин А и ендотелин В рецепторите, Tracleer на Actelion, www.tracleer.com) и на простациклиновия аналог treprostinil (Remodulin на United Theurapeutics, www.remoduin.com) за субкутанно приложение през 2002 година постави ново начало в лечението на това свързано със значителна смъртност състояние. През 2005 година, iloprost (Ventavis на CoTherix и Schering, www.cotherix.com/ct/ventavis) - друг простациклинов аналог, бе препоръчан от СЗО като терапия на първи избор при пулмонална хипертензия и сърдечна недостатъчност клас III-IV по NYHA. Медикаментът се въвежда чрез специална инхалаторна система (Prodose AAD) в доза до шест пъти дневно с опция за до деветкратно приложение. По данни от двойно сляпо, рандомизирано проучване, в края на 12-а седмица от приложението му, сравнен с плацебо, iloprost води до удължаване с 40 метра в извървяваното разстояние за шест минути (6-minute walk distance – 6MWD). Първичната крайна точка на изследването е минимум 10% подобрение в 6MWD. Въпреки страничните си ефекти (главоболие, кашлица, зачервяване, синкоп) iloprost e с 19% по-ефективен от плацебо по отношение на комбинираните критерии за оценка. По данни на McLaughlin и сътр., новата, интравенозна форма на treprostinil увеличава с 80 метра 6MWD след тримесечно лечение. В края на първата година дистанцията нараства до 125 метра, като намаляват средното пулмонално артериално налягане (mРАР) и пулмоналното съдово съпротивление (PVR) и се увеличава сърдечният индекс. Според проучването SUPER-1, включващо 278 пациента, sildenafil citrate (Revatio на Pfizer, www.revatio.com) води до подобряване на 6MWD, както и в класа сърдечна недостатъчност по NYHA. По-високата дозировка от 80 mg е свързана с по-голямо намаляване на mPAP и PVR при сигнификантно увеличаване на сърдечния индекс. Пероралният селективен антагонист на ендотелин А рецепторите sitaxsentan (Thelin на Encysive Pharmaceuticals, http://encysive.com/clinical.html) се очаква да бъде одобрен от FDA за лечение на пулмонална хипертензия. Предварителните данни от STRIDE-1, представени от Badesch, показват същия ефект като простациклиновите аналози и инхибиторите на PDE5 по отношение на 6MWD, mPAP и PVR. При по-високата доза на лекарството (300 mg) обаче е регистрирано трикратно увеличение над нормата на чернодробните ензими при двама пациенти – реакция, която не е наблюдавана след приложението на 100 mg дневно в края на третия месец. Данните от STRIDE-2 (с четири терапевтични клона – плацебо, sitаxsentan в доза от 50 mg и 100 mg, както и bosentan 62.5 mg дневно) все още не са окончателно обработени, като е важно проследяването на INR при съпътстваща антикоагулантна терапия. В проучването STEP се анализират данните от комбинирано приложение на bosentan и iloprost или плацебо. Групата на простациклиновия аналог показва подобрение в 6MWD с 30 метра, докато то е незначително при плацебо – само четири метра. След тримесечна терапия, терапевтичният клон е с 34% подобрение в класа на сърдечна недостатъчност по NYHA, срещу само 6% за плацебо. Докато се очаква одобрение от FDA на селективния ендотелин-рецепторен антагонист sitaxsentan, друг медикамент от тази група – ambrisentan на Myogen (www.myogen.com/pipeline/ambrisentan.php) показа също добър ефект върху PVR, mPAP, 6MWD и сърдечния индекс. Според предварителни данни от проучване, представено от Lewis Rubin, приложението на лекарството в доза от 1 mg, 2.5 mg, 5 mg и 10 mg се свързва със значимо подобрение в класа на сърдечната недостатъчност при редки странични ефекти и <4% повишение на чернодробните ензими. Все още не е намерено универсалното средство или комбинация от медикаменти, ефективни при пулмонална хипертензия. Необходими са още проучвания, които да оценят действието на инхалаторния treprostinil, дългодействащия PDE5 инхибитор tadalafil, както и 2-methoxyestradiol, вазоактивен интестинален полипептид и imatinab mesylate. (ОИ) * American College of Chest Physicians ACCP www.chestnet.org За допълнителна информация: Sildenafil има положителни хемодинамични ефекти при пулмонална хипертензия. МD 2004, 1:33-34 Нови указания за лечение на пулмонална хипертензия. МD 2004, 1:32-33 Лечение на пулмоналната хипертензия. МD 2004, 3 29-30