Новини от Световния конгрес по миниинвазивна гинекология



01/02/2006
Представяме ви в обобщен вид докладите, посветени на различните техники на тотална ендометриална аблация, изнесени на годишната среща на Американското дружество по гинекологична лапароскопия* и Световния конгрес по миниинвазивна гинекология, проведен в края на 2005, подробности за който може да намерите на www.aagl.com. Сигурност и безопасност на тоталната ендометриалната аблация Ендометриалната аблация е една от новите техники за повлияване на пациентки с анормално кървене от матката. В миналото, ендометриалната аблация се извършваше чрез оперативна хистероскопия с резекция или термично изпарение на ендометриума. Тази така наречена „първо поколение техника“ е продължителна и изисква добра техника на хистероскопия. Второто поколение техники на тотална ендометриална аблация не изискват добри хистероскопски умения и в повечето случаи се провеждат без директна визуализация (с изключение на хидротермалната аблация). Те са по-лесни за изпълнение, по-кратки и избягват риска от обемно обременяване на пациента с течности. Един от основните проблеми, свързан с тези техники, са сигурността и безопасността на методите, въпреки че досега в литературата са съобщени малко случаи на значими усложнения. В обзор върху публикации от електронната база-данни MEDLINE (от 2003 насам) за усложненията, свързани с тотална ендометриална аблация, Gurcheff и сътр. не съобщават за случаи на травми върху червата или перфорация на матката. Описани са два случая на кръвоизлив, един на тазова-възпалителна болест, 20 случая на ендометрит, два на кожни изгаряния втора степен, девет на хематометра и 16 на вагинит и/или цистит. Същите автори са анализирали и данни от регистъра на MAUDE** на FDA. Резултатите показват 30 случая на перфорация на матката, осем на термични травми на черва и един на некротизиращ фасциит. Описани са общо 85 усложнения при 62 пациенти като при 12 пациенти се е наложила спешна лапаротомия. В подобно проучване на данни от MAUDE, но за периода 1998–2005, Jardine и Sharp установяват 186 случая на усложнения, свързани с тотална ендометриална аблация (43 изгаряния на гениталиите, 39 термични травми на черва, 33 перфорации на матката, 30 инфекции, 19 маточни/цервикални лацерации, девет кръвоизливи, едно изгаряне на уретрата, една утеро-вагинална фистула и 11 други усложнения). Около 33% от тези усложнения са могли да бъдат избегнати, смятат авторите. Те подчертават, че в някои от случаите са нарушени протоколите за работа или са направени технически грешки при работа с апаратурата. В трето проучване на данни от регистъра MAUDE за периода 2003-2004, Atogho и сътр. са описали 99 регистрирани усложнения. При 54 от случаите се е касаело за нарушение на протоколите за работа с апаратурата, предписани от фирмата-производител. Lethaby и сътр. в обзор, представен на конгреса, са сравнили първа и втора генерация методи за ендометриална аблация. Авторите са установили сигнификантни предимства на втората генерация методи по отношение на по-кратка продължителност на интервенциите и възможност за извършването им под локална анестезия. Пациентите, подложени на новите техники на аблация, са имали по-ниска честота на обемно обременяване с течности, перфорация на матката, лацерации на шийката и хематометра, като честотата на усложненията е била 0.5-1.2/1000 случая. Четири случая на термични травми, свързани с предхождащо Цезарово сечение, представихa Jardine и сътр. Авторите препоръчват извършването на ултразвуково изследване на дебелината на миометриума при пациентки с прекарани операции върху матката, преди прилагането на второ поколение аблационни техники. Причини за неуспех при ендометриална аблация Скорошен обзор показа, че ендометриалната облация е много добър вариант за пациентки с маточно кървене, но методът е свързан с неуспех в около 5% от случаите, които завършват с хистеректомия в рамките на една година; за петгодишен период честотата на хистеректомия достига до 25%. Vilos и сътр. представиха голямо ретроспективно проучване върху 174 (от общо 2860) пациентки след първична хистероскопска ендометриална аблация, стигнали до хистеректомия и проследени за период от 13 години. При всички е приложена или резекция на ендометриума и/или ендометриална аблация. Повечето случаи на неуспех (67%) са настъпили в първите две години след терапията. Болката е била най-честата индикация на хистеректомия (82%). Аденомиоза е установена само при пациентките с болка (при 52% от тях). Преди извършването на ендометриална аблация е необходима добра предоперативна оценка - препоръчва се пациентките да са на възраст над 35 години (и дори над 40 години); да имат размер на маточната кухина до 12 см; да нямат друга тазова или маточна патология. Gemer и сътр. представиха данни за 128 пациентки, подложени на ендометриална аблация, която е била неуспешна в 10% от случаите. Най-честата причина за неуспех е наличието на субмукозен фиброид. Според данни на Donovan и сътр., прилагането на хидротермална аблация е било свързано с необходимост от хистеректомия в 6% от случаите, като при 66% е установена аденомиоза или лейомиома. Бременност след ендометриална аблация Необходимостта от приложение на контрацепция след ендометриална аблация обикновено е проблем за пациентките. Въпреки че честотата на забременяване е ниска (около 0.7%), тя може да е по-висока при млади жени. За 43 случая на бременност след ендометриална аблация съобщават Cook и сътр. Те са били свързани с висок процент усложнения (аномалии в прикрепването на плацентата, спонтанен аборт, преждевременно раждане). Обсъждане Абнормното маточно кървене се среща при около 20% от жените на възраст 30-50 години, като при 10% се дължи на злокачествени заболявания или преканцерози; при 30% - на миоми; при 20% - на полипи. Останалите 40% са при жени с дисфункционално кървене при наличието на нормална маточна кухина, като диагнозата се поставя по метода на изключването. Медикаментозното лечение на дисфункционалното маточно кървене не се е променило съществено през последните 20 години, с изключение на въвеждането на хормоналните импланти. Прилагат се нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като naproxen и ibuprofen, които намаляват кръвозагубата, както и антифибринолитични медикаменти (tranaxemic acid). Мощните синтетични прогестеронови препарати (като danocrine) са ефикасни, а парентералното приложение на високи дози естрогени също е от полза в тези случаи. Хормоналните импланти като Mirena са едни от най-ефективните при дисфункционално маточно кървене, тъй като техният локален ефект върху ендометриума е свързан с минимални системни странични ефекти. Развитието на хистероскопията позволи точната диагноза на интраутеринна патология. За първи път Magos и сътр. са извършили трансцервикална резекция на ендометриума (trans-cervical resection of the endometrium – TCRE) през 1989 във Великобритания, като техниката става бързо популярна като алтернатива на хистеректомията в тези случаи. При добър подбор на пациентите, TCRE е успешна в 85% от случаите; около половината от пациентките преминават в аменорея, а останалите – в хипоменорея. Най-честите усложнения при TCRE са интраоперативно обемно обременяване на пациентките с течности, перфорация на матката, следоперативно кървене, инфекции. Според обзор на British Society for Gynaecological Endoscopy, заболеваемостта при интервенцията е около 3%, а смъртността – 0.02%. Методи за тотална аблация на ендометриума При оценка на предимствата и недостатъците на даден метод за тотална аблация на ендометриума е необходимо да се включат следните показатели: процент на постигната аменорея и хипоменорея, субективна следоперативна оценка на пациента, необходимост и честота на последваща хистеректомия. резекция на ендометриума с „roller-ball“ и бримка – тези техники са взаимствани от урологичните резектоскопи и адаптирани за ендометриална аблация. Честотата на аменорея по различни данни е 20-50%; положителна оценка от метода има при 85% от пациентите; необходимостта от повторно лечение или хистеректомия е при 5-10% от случаите. интраутеринни термални балони – има два модела балони – Thermachoice (САЩ) и Caviterm (Швейцария). И двата уреда се състоят от катетър на върха на който е разположен латексов балон с нагревател. След като се постави в маточната кухина, балонът на Thermachoice се раздува с 5% декстроза до налягане 180 mmHg, след което течността се нагрява до 87 С за осем минути. При Caviterm се прилага по-ниска температура за по-продължително време. Устройствата се лесни за използване, особено при високорискови пациентки на терапия с антикоагуланти. Неуспехът на метода най-често се дължи на недоброто проникване на балона в маточните рогове или на недостатъчна дълбочина на термална коагулация. Честотата на аменорея при двата уреда е 15-30%; на хипоменорея – 40-50%; на еуменорея – 20-25%. Най-честите следоперативни усложнения са били фебрилитет (най-вероятно в резултат на ендометрит), хематометра, цистит. радиочестотни термални балони – към интраутеринния балон се прикрепват 12 електрода, чрез които се подава енергия от 45 W, като продължителността на цикъла е четири минути. Устройствата се разработваха до 2000 година, след което производството им спря и повече не се предлагат на пазара. хидротермална аблация – позволява прилагането на термо-деструктивна енергия върху ендометриума, чрез циркулиращ серум, нагрят до 90 С, като продължителността на цикъла е десет минути. За прилагането на метода е необходимо извършването на цервикална дилатация до осем милиметра. Серумът се инжектира под контролирано налягане в маточната кухина до 40-50 mmHg, което е по-ниско от налягането на отваряне на фалопиевите тръби (70-75 mmHg). По този начин няма загуба на серум през маточните тръби. Резултатите от международно проучване върху 650 пациенти с хидротермална аблация показват, че на 12-я месец след процедурата честотата на аменорея е 44.4%; хипоменорея – 37.5%; еуменорея – 13.8%. триизмерна биполярна аблация – състои се от катетър, на върха, на който е монтиран разтварящ се метален скелет, покрит с метална мембрана, чрез която се подава електрическа енергия от 180 W. Необходимата енергия се изчислява автоматично в зависимост от дължината и ширината на матката. Апаратът има аспирация за ендометриална тъкан и подсушаване на маточната кухина. Процедурата се прекратява при достигане на електрическо съпротивление от 50 ома, което показва достигане на достатъчна дълбочина на аблация. Продължителността на цикъла е 40-120 секунди, което го прави най-бързия метод за тотална ендометриална аблация. Честотата на аменорея е около 41%. микровълнова ендометриална аблация – използва микровълни с честота 9.2 GHz и мощност 30 W за постигане на дълбочина на проникване в тъканите до 6 mm. Енергия се подава чрез интраутеринно устройство, като се достига температура от 95 С за период от 1-4 минути. Честотата на аменорея е 37.5%, а 83.7% от пациентите са имали положителна оценка, сочат данни от проучване върху 500 жени, след период на проследяване от три години. Предимствата на метода са, че процедурата се извършва „на сляпо“ и се постига хомогенна и еднаква по дълбочина аблация с висока степен на ефективност. Недостатъци са високата цена на апаратурата и все още недостатъчният опит за работа с нея. лазерна интерстициална хипертермия – използва фиброоптична технология с Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) лазерна енергия. Процедурата се извършва „на сляпо“ и продължава около седем минути. Температурата в маточната кухина достига до 102 С, но температурата на разстояние 6-7 mm от устройството не надвишава 60 С. Първоначалните резултати показват честота на аменорея 81% на шестия месец и 91% на 12-я месец. (ИТ) * American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) ** MAUDE (Manufacturer and Facility Device Experience) е регистър на всички усложнения, свързани с устройства и апаратура одобрена от FDA (www.fda.gov)