Нови препоръки за намаляване на риска от синдрома на внезапна смърт на кърмачето



01/02/2006
Нови препоръки на Американската академия по педиатрия* за намаляване на риска от синдрома на внезапна смърт на кърмачето (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS), които се основават на доказателства от проучвания след 2000 година, бяха публикувани в края на 2005 в списание Pediatrics (1). Основна препоръка в указанията е, че поставянето на кърмачето в странично положение по време на сън не е толкова безопасно, колкото се считаше до момента и трябва да се избягва. SIDS продължава да бъде явление с неясна етиология и независимо, че случаите на внезапна смърт при кърмачетата рязко са намалели през последното десетилетие, синдромът все още е сред водещите причини за смъртност през първата година от живота. Независимо от продължаващите дискусии около дефиницията на SIDS, определението остава непроменено: „Внезапна смърт на дете под една година, причината за която е неизвестна, въпреки прецизното изследване, което включва аутопсия, проверка на обстоятелствата около смъртта и на клиничната симптоматика“. Честота на SIDS е сравнително ниска през първия месец след раждането, достига своя пик между втория-третия месец, след което намалява отново. След 1992 се отчита двукратно редуциране на случаите на SIDS в САЩ (с близо 53%). През 1992 са регистрирани 1.2 случая на SIDS на 1000 живородени деца. През 2001, смъртността е намаляла до 0.56 на 1000 живородени. Въз основа на резултатите от многобройни клинични проучвания за рискови фактори за внезапна смърт се приемат: поставяне на кърмачето по корем по време на сън, наличие на меки завивки и предмети по време на сън, пушене през бременността, претопляне, малка възраст на майката, преждевременно раждане и/или раждане на дете с ниско тегло, мъжки пол. Положение на кърмачето по време на сън Въз основа на данните от изследванията, здравните власти започват широко да пропагандират поставянето на детето по гръб по време на сън, с цел избягване на риска за внезапна смърт. AAP публикува официално становище по проблема през 1992, а две години по-късно започва голяма национална кампания „Да се спи по гръб“ (Back to Sleep). В резултат на кампанията, честотата на поставянето на кърмачетата по корем е намаляла от 70% през 1992 до 11.3% през 2002, като се наблюдава лека тенденция към покачване до 13.0% през 2004. Отчитат се расови различия: 11% при представителите на европеидната раса през 2001 спрямо 21% честота на неблагоприятната позиция сред населението от негроиден произход в САЩ. Смъртността от SIDS при афроамериканците е била 2.5 пъти по-висока. През 1992 AAP препоръчва кърмачето да се поставя по гръб или в странично положение по време на сън, за да се избегне вероятността за внезапна смърт. През 2000, въз основа на нови доказателства, Академията приема, че страничното положение не е безопасно. Най-малък риск за SIDS крие поставянето на детето по гръб. Няколко проучвания, включително две големи изследвания на територията на САЩ, показаха, че страничната позиция е свързана с повишен риск за SIDS. Те са подкрепени от резултатите от изследвания в Нова Зенландия и Великобритания. Данните от проучване в Норвегия доказват, че поставянето на кърмачето в странично положение в комбинация с наличието на симптоми на инфекция, увеличава многократно вероятността за внезапна смърт. Проучване в Калифорния в периода 1997-2000, показа, че вероятността кърмаче, което е поставено в странична позиция, да бъде намерено по корем, е изключително висока (OR=8.7). Дете, поставено на една страна много по-лесно може да се завърти по корем, отколкото от гръб по корем. Спално бельо Изследване в САЩ потвърждава наличието на подчертана връзка между SIDS и използването на меки завивки (OR=5.1) и възглавници (OR=2.5), независимо от риска, свързан с поставянето на детето по корем. Наличието на меки завивки, заедно с положението по корем увеличават вероятността за внезапна смърт над 20 пъти (OR= 21.0) Поставяне на кърмачето в едно легло с родителите Поставянето на детето в едно легло с родителите като рисков фактор за SIDS е изключително противоречив проблем. Някои от изследванията, проведени в тази насока, показват, че връзката е статистически значима само в случаите на майки-пушачки. Според голямо европейско многоцентрово проучване (European Concerted Action on SIDS study), поставянето на новороденото в леглото на майка-непушачка, е рисков фактор до осмата седмица след раждането. Тези резултати се потвърждават от подобно изследване в Шотландия. В същото време изследванията доказват, че отглеждането на детето в една стая с родителите, без то да бъде поставяно в тяхното легло, намалява вероятността за внезапна смърт на кърмачето. Екип от Шотландия препоръчва като най-безопасно място за сън на кърмачето - неговото легло, поставено в стаята на родителите. Биберони-залъгалки Няколко клинични изследвания съобщават, че използването на биберони-залъгалки намалява риска за SIDS, като точният механизъм на действие не е установен. Прилагането на залъгалки често се ограничава само до децата на изкуствено хранене, тъй като някои автори считат, че те биха нарушили процеса на кърмене и биха намалили неговата продължителност. В свое официално изявление Американската академия по детска стоматология** заявява: „Смученето (на пръст или залъгалка) при кърмачета и малки деца се приема за нормално...то може да продължи до петгодишна възраст, без да има неблагоприятни дълготрайни последствия“. Има съобщения, че кърмачетата, които ползват залъгалки, боледуват два пъти по-често от остър среден отит. Това заболяване се среща сравнително рядко през първите шест месеца, когато вероятността за SIDS е най-висока. Други рискови фактори, свързани с използването на залъгалките, са гастроинтестиналните инфекции и колонизацията с Candida. Детегледачки и специализирани детски заведения Близо две трети от децата под една година в САЩ се отглеждат от детегледачки или посещават специализирани заведения. Установено е, че около 20% от случаите на внезапна смърт възникват, когато детето е под грижите на гледачка или на персонал на детските заведения. Като най-честа причина се посочва поставянето на детето по корем. Проучване от 1996 в САЩ показва, че почти половината (43%) от хората, работещи в лицензираните детски центрове в страната, не знаят за наличието на връзка между SIDS и положението на детето по време на сън. Имунизации Доказано е, че ДТК ваксинацията не повишава риска за SIDS. SIDS и кърмене Повечето клинични изследвания показват, че факторите, свързани с кърменето, а не самото кърмене упражняват протективен ефект. Един от тези фактори е, че майките, които кърмят, не пушат. Все още обаче няма убедителни доказателства в подкрепа на кърменето като протективен механизъм срещу SIDS. Позиционна плагиоцефалия Според съобщения от последните години, честотата на плагиоцефалията без синостоза (plagiocephaly without synostosis – PWS) значително се е увеличила. Вродената PWS най-вероятно се дължи на анте- или перинатално конфигуриране на черепните кости. Наблюдава се при многоплодна бременност и травми около раждането. Преждевременно родените деца могат да развият плагио- или долихоцефалия поради принудителното фиксирано положение на главата при интензивното лечение. Децата с неврологични усложнения и забавено нервно-психично развитие също имат висока честота на PWS. Според резултатите от наскоро проведено проучване, случаите на PWS при здрави деца намаляват спонтанно с възрастта от 20% на осем месеца до 3% на две години. Неонатологично интензивно отделение Препоръките на националната компания Back to Sleep изключват „недоносени новородени с респираторен дистрес“. Според последните указания обаче, недоносените деца не трябва да бъдат изключвани от препоръките, тъй като вероятността за SIDS при тях е сходна с тази при доносените. Обзор сред майки от американските щати Масачузетс и Охайо, родили преждевременно деца с много ниско тегло (под 1500 грама), показва, че те много по-често поставят децата си по корем по време на сън, в сравнение с децата, родени с тегло между 1500-2500 грама. Най-вероятно това е в резултат на: по-честото поставяне на недоносените деца по корем в интензивните неонатологични отделения усвояването на тази позиция от децата и техните родители, които спазват съветите на лекарите Здравните власти препоръчват в тези случаи кърмачетата да бъдат поставяни по гръб възможно най-рано (когато клиничното им състояние позволява). Други рискови фактори за SIDS Те включват претопляне, пушене по време на бременността, отглеждане в семейство, където родителите пушат. Според широко възприетата хипотеза, поради неизяснени до момента причини, се нарушава развитието или се забавя съзряването на невроните, локализирани в продълговатия мозък, отговорни за процеса на събуждане, което забавя реакциите спрямо животозастрашаващи нарушения по време на сън (свързани с адекватна регулация на дишане, терморегулация, артериално налягане). Наскоро е установен дефицит на серотониновите рецептори именно в посочения център при кърмачета, починали от SIDS. (КД) Препоръки: 1. Кърмачето трябва да се поставя по гръб по време на сън. Страничното положение не е безопасно и трябва да се избягва 2. Да не се използват меки спални завивки. Най-удачно е използването на твърд матрак, покрит с чаршаф 3. Да не се поставят възглавници, одеала, плюшени играчки и меки предмети в леглото на кърмачето, особено по време на сън 4. Да се избягва пушенето по време на бременност 5. Кърмачето да се поставя в самостоятелно легло, в стаята на своите родители, в близост до тяхното легло. Това позволява близък контакт и наблюдение, като улеснява майките, които кърмят 6. Преди заспиване може да се дава биберон-залъгалка. Докато не се натрупат достатъчно доказателства, че залъгалки не са подходящи, се препоръчва те да бъдат използвани като се спазват следните правила: - да се поставят преди детето да заспи - по време на сън, залъгалките да се отстраняват - да се почистват редовно - при деца, които се кърмят, да се избягва използването им през първия месец, за да не се нарушава процеса на кърмене 7. Да се избягва претоплянето. Кърмачето трябва да бъде леко облечено, стайната температура трябва да бъде подходяща 8. Да се избягва развитието на позиционна плагиоцефалия 9. Необходимо е обучение на персонала в неонатологичните интензивни отделения, в специализираните детски заведения, на детегледачки и на всички, които се грижат за деца до една година * American Academy of Pediatrics (AAP) www.aap.org ** American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) www.aapd.org За допълнителна информация: Синдром на внезапната смърт на кърмачето. МД 2004; брой 3 (ноември): 51-53 Използван източник: 1. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk. Pediatrics 2005; 116: 1245-1255 http://pediatrics.aappublications.org