Нови препоръки на AGA за лечение при диспепсия



01/02/2006
Стратегията в лечението на диспепсията се ръководи от риска за малигненост - емпирично и терапевтично - при пациенти под 55 години, които нямат обезпокоителни симптоми. Всички пациенти с тревожни симптоми* и новопоявила се диспепсия трябва да бъдат ендоскопирани и биопсирани (фиброгастроскопия - FGS), се казва в новите препоръки на Американската гастроентерологична асоциация**, публикувани през ноември в списание Gastroenterology (1). Диспепсията е хронично-рецидивираща болка или дискомфорт, появяващи се в горната част на корема. При хронична или рецидивираща пареща болка зад гръдната кост (повече от един път на седмица) или при киселинни регургитации се приема диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест (gastroesophageal reflux disease – GERD/ГЕРД) до доказване на друга нозология (2). Именно наличието на припокриващи се (overlap) симптоми прави диференциалната диагноза между диспепсията и GERD трудна, при неизследвани пациенти с горно-диспептични оплаквания (upper gastrointestinal symptoms - UGIS). На базата на ендоскопската находка при 10% от случаите с UGIS се диагностицира пептична язва, но повечето пациенти с диспепсия се оказват с функционална диспепсия (functional dyspepsia – FD/ФД). Около половината от пациентите с GERD нямат ендоскопски данни за езофагит и това често е причина да се приеме FD. В лечението на новопоявила се диспепсия основна роля играят Н2-рецепторните антагонисти, инхибиторите на протонната помпа (proton pump inhibitor - PPI), тестуване за H. pylori и лечение на инфекцията, ако се налага. Ако оплакванията продължават независимо от провежданата терапия, се осъществява FGS с биопсия. При пациенти под 55 години без тревожни симптоми се препоръчва провеждане на дихателен тест*** за Н. рylori. При пациенти с отрицателен тест се включват PPI за четири до осем седмици (3). При над 55-годишните се препоръчва FGS с биопсия, поради зачестяване на злокачествените заболявания. (КП) * Тревожни симптоми: възраст над 55 години с новопоявила се диспепсия, фамилна анамнеза за рак на стомаха, необяснима загуба на тегло, кървене от гастроинтестиналния тракт, прогресивна дисфагия, одинофагия, желязо-дефицитна анемия, позиви за повръщане, лимфаденопатия. ** The American Gastroenterological Association (AGA) www.gastro.org *** Дихателен тест с 13-С: след даването на маркирана с 13-С урея, която се разцепва под действието на отделяната от Н. рylori уреаза, в издишания въздух се определя маркираният въглероден двуокис. За допълнителна информация: Полиетиологията на синдрома на лесно раздразнимото черво и на функционалната диспепсия ги прави едно заболяване с различни прояви. МD 2005; ноември, Бр. 9: 10-11 На лов за Helicobacter pylori. МD 2004, септември, Бр.1: 41 Използвани източници: 1. Talley N. et al. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 2005;129:1756-1780 www.gastrojournal.org/article 2. Barclay L. American Gastroenterological Association Updates Dyspepsia Guidelines. Medscape Medical News, Nov 2005 www.medscape.com 3. Павлова К. РРI ефективни при прием на гладно. МД 2005; декември, Бр. 10: 19 Изводите за клиничната практика четири са основните причини за диспепсия: хронична пептична язва, GERD със или без езофагит, малигненост, FD хроничната дуоденална язва до 90% от случаите се причинява от Н. pylori, а хроничната язва на стомаха в 70% от Н. рylori или от продължителната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства FD се установява в 60% от случаите с диспепсия, като тя е налице поне от три месеца без структурни промени; 25% до 40% от пациентите имат забавено предвижване на стомашното съдържимо по-малко от 2% от пациентите с диспепсия имат аденокарцином в диференциален план при неповлияване на симптомите от приложената терапия и негативен резултат за Н. рylori, трябва да се мисли за болка от жлъчен произход, хроничен панкреатит, глутенова ентеропатия и медикаментозно обусловена диспепсия 86% от пациентите с диспепсия съобщават за симптоми, появили се преди 12 до 20 месеца между 33% и 61% от пациентите съобщават за тревожни симптоми - наличието им е свързано с чувствителност от 0% до 100% и специфичност от 16% до 98% има няколко основни подхода в лечението на диспепсията: емпирична киселинна супресия, неинвазивен тест за Н. рylori, ерадикация на инфекцията и ранна ендоскопия пациенти до 55 години без обезпокойтелни симптоми трябва да проведат неинвазивен тест за Н. рylori последван от киселинна супресия в популации с ниско преобладаване на Н. рylori (под 10%) емпиричният курс от PPI терапия е най-ефективен PPI са по-ефективни от плацебо или Н2-рецепторните блокери при недоизяснена диспепсия пациенти, положителни за Н. pylori, трябва да проведат ерадикация на инфекцията пациенти, негативни за Н. pylori, могат да проведат кратък курс на терапия с РРI и по-дълъг, ако симптомите персистират; продължителната терапия трябва да се оценява на всеки шест месеца фиброгастроскопията с биопсия се препоръчва на пациенти над 55 години или по-млади с тревожни симптоми и новопоявила се диспепсия за изключване на малигнен процес ако след провеждане на ендоскопското изследване се приеме, че се касае за FD, да се обсъди нуждата от антидепресанти и от психотерапия