Клиничен случай: Лечение на ревматоиден артрит при пациент с артериална хипертония



01/02/2006
Конвенционалната терапия на ревматоиден артрит често е достатъчна за облекчаване на симптомите и за постигане на ремисия, но при усложнени форми и коморбидни състояния (артериална хипертония) новите модифициращи болестта антиревматични средства са с по-добър ефект, показва и клиничен случай на Tanner и Rhea, публикуван през ноември в Medscape Rheumatology (1). Представеният случай е 56-годишна жена, с оплаквания от болка и скованост в ръцете и китките през последните шест седмици. Симптомите са най-изразени веднага след събуждане, но отшумяват постепенно за 30-40 минути. Пациентката е имала затруднения във всекидневната си дейност и работата си като фризьорка. През последните 10 дни е приемала 650 mg acetaminophen два-три пъти на ден, както и 200 mg ibuprofen, което е довело до леко подобрение на състоянието. Среди три години е диагностицирана артериална хипертония, контролирана с 10 mg lisinopril дневно. Пуши по половин кутия цигари дневно и е с положителна фамилна анамнеза за артериална хипертония, диабет и коронарна болест на сърцето. Отрича Raynaud феномен, мускулна слабост, фотосензитивност на очи и кожа, гръдна болка, сухота в устата и очите, болка в кръста, подагра, абдоминална болка, псориазис или други сериозни заболявания преди началото на симптомите. Не е забелязала възли по кожата или обриви. Не съобщава за вкочаненост на ръцете при събуждане или физическа дейност. Пациентката е с данни за отпадналост през последните четири месеца и чести прекъсвания на съня, съпроводени от болка в ръцете, преумора и одинфагия. Единствените отклонения от статуса са чувствителност от втора до четвърта метакарпофалангеална става, както и в проксимална интерфалангеална става билатерално. Ръцете са без видими зачервявания, подуване или деформации. Не са открити възли на Hebreden и Bouchard, тестовете на Phalen и Finkelstein са отрицателни. Захватът е с нормална сила, не се регистрира атрофия. Китките и метакарпофалангеалните стави са напрегнати, но не са оточни, като болка се появява в края на нормалния обем на движение. Измерени са артериално налягане 132/78 mmHg и пулс 66 удара/мин. Лабораторните резултати (пълна кръвна картина, метаболитен профил и нива на пикочна киселина) не показват отклонения, освен леко покачване на CRP (C-реактивен протеин). Рентгеновото изследване е с данни за мекотъканен оток около засегнатите стави и леки дегенеративни промени в основата на първа дясна карпометакарпална става. Поради полиартралгичните оплаквания и риска от гастроинтестинално кървене, при болната е започнато лечение с неселективно нестероидно противовъзпалително средство (НСПВС) и инхибитор на протонната помпа (PPI) със стриктно проследяване на артериалното налягане в дома и последващ контролен преглед след две седмици. Измереното артериално налягане при проследяването е 136/82 mmHg. При повторна визита при лекар след два месеца, пациентката съобщава за влошаване на симптомите, въпреки лечението с naproxen 500 mg два пъти на ден – сутрешната скованост продължава 90 минути, с подуване и зачервяване около китките и засегнатите преди това стави. Има болка в долната част на ходилата, увеличава се умората и често се буди с болка в китките и ръцете. Измереното артериално налягане е 148/88 mmHg и изследването на опорнодвигателния апарат показва леко подуване във втора до четвърта метакарпофалангеални стави, без промени в проксималните интерфалангеални. Липсват данни за улнарна девиация и деформации тип „лебедова шия“, като двете китки са леко чувствителни при палпация. Болка се появява при флексия на лявата китка до 30 градуса и при всички движения на дясната китка. Захватът е намален билатерално, повече вдясно, като флексията на лакътната става на същата страна е ограничена до 5 градуса, с болка при извършване на екстензия. Въпреки отока и зачервяването в двете коленни стави, обемът на движение е запазен. Ахилесовото сухожилие не е засегнато, но при натиск върху медиалната повърхност на първа метакарпофалангеална става билатерално се появява болка. Въпреки ниските стойности на серумен ревматоиден фактор (RF), нормалната мускулна сила и тонус, при пациентката е приета диагнозата ревматоиден артрит (РА) поради наличието и на полиартикуларен синовит. Лабораторните изследвания за хепатит В и С, туберкулоза и окултно кървене са негативни. ПКК, стойностите на чернодробните ензими, пикочна киселина и рентгенографията на гръден кош не показват отклонения. Поради липсата на ефект и значимото повишаване на артериалното налягане (>4 mmHg)*, лечението с НСПВС е преустановено и пациентката остава на 7.5 mg prednisone дневно с болус 80 mg methylprednisolone интрамускулно. Понастоящем няма дефинитивно лечение на РА – целта е да се постигне ремисия на ставните оплаквания, възвръщане на функционалния капацитет и задържането му с модифициращи болестта антиревматични средства (disease-modifying anti-rheumatiс drugs – DMARDs). Най-често като медикамент на първи избор се използва methotrexate. Неговият ефект се подобрява при комбинирана терапия с други традиционни DMARD - hydroxychloroquine и sulfasalazine. НСПВС и prednisone се продължават в рамките на първите няколко месеца като съпътстваща терапия. Често анти-TNF биологични модулатори (etanercept, infliximab, adalimumab) се използват като първи избор на лечение при противопоказания и неефективност на конвенционалните средства. Съвременните биологични модулатори се препоръчват при бърза прогресия на симптомите. Въпреки доказания им ефект, те често се пренебрегват в терапевтичния план, най-вече поради високата им цена (2). Лечението с methotrexate, който е антагонист на фолиевата киселина, изисква допълнително включване на фолиева киселина, мониториране на чернодробна и бъбречна функция и спиране при поява на странични ефекти (пневмонит, левкопения). Обичайната начална доза е 7.5 mg на седмица, с постепенно титриране от опитен ревматолог. Пациентите трябва да се консултират с ревматолог преди да се започне терапия с DMARD. При липса на такава възможност и при сигурна диагноза ревматоиден артрит, се започва с methotrexate 7.5 mg/седмично и/или 200 mg hydroxychloroquine два пъти дневно (но <6 mg/kg за ден). Ниска доза prednisone (2.5-7.5 mg) също може да се прибави за облекчаване на симптоматиката. В настоящия клиничен случай е включен methotrexate 7.5 mg седмично и фолиева киселина 1 mg дневно в добавка към започнатите hydroxychloroquine 400 mg и prednisone 5 mg. След четири месеца methotrexate е увеличен до 20 mg и въпреки подобряването на симптомите, липсата на странични ефекти и нормални лабораторни изследвания, персистират сутрешната скованост и оток в китки, ръце и ходила за около час. Предвид на това е започната анти-TNF терапия и при контролен преглед след осем седмици болната не съобщава за сутрешна скованост, подуване на ставите или болка. Пациентката е възобновила своята професионална дейност, без да са регистрирани отклонения в лабораторните изследвания, подуване или напрежение в ставите и странични реакции от лечението. (ОИ) * При значимо повишаване на артериалното налягане (>4 mmHg) трябва да се намали дозировката на НСПВС или тяхното приложение да се преустанови. Неселективните НСПВС или Cox-2 инхибиторите могат да доведат до повишаване на артериалното налягане, особено при хората с хипертония, диабет, хронично бъбречно заболяване или напреднала възраст. Приема се, че причина за влошаване на контрола на артериалната хипертония е задръжката на натрий. Пациентите на терапия с ACEI са по-предразположени към хипертензивните ефекти на НСПВС. Ако терапията с НСПВС е най-доброто клинично решение, то нейното прилагане може да продължи, но да се използва най-ниската ефективна доза, като за контролиране на артериалното налягане - да се увеличи дозата на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) или да се добави блокер на калциевите канали. Използвани източници: 1. Rhea C., Tanner S. Managing arthritis in a patient with hypertension. www.medscape.com/viewprogram/4686_pnt 2. O’Dell J. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine 2004 ; 350: 2591-2602 http://content.nejm.org