Хроничните възпалителни заболявания на червата трябва да се лекуват активно



01/02/2006
Потвърдената връзка между степента на хистологичното възпаление и риска за развитие на колоректална неоплазия при хроничните възпалителни заболявания на червата (inflammatory bowel disease – IBD)* определя необходимостта от активно лечение дори и при безсимптомни пациенти, бе един от изводите, направени на годишната среща на Американската колегия по гастроентерология** (1). С разработването на новите биологични модулатори (biologicals) и на мултиматриксните таблетки на 5-аминосалициловата киселина (5-aminosalicylic acid - 5-ASA или mesalamine) се очаква промяна в стратегията за лечение на IBD, бе добрата новина. Представени бяха резултатите от първото кохортно проучване при пациенти с хроничен улцерозен колит (ХУК), подкрепило връзката между тежестта на възпалителните процеси, установена с контролни хистологични изследвания, и развитието на дисплазия. В проучването са участвали 418 болни с ХУК, при които са били проведени пет контролни колоноскопии с биопсия за период от 6.7 години. От тях, 17.7% (74 души) са развили неоплазия в хода на проследяването. Тежестта на възпалителните процеси увеличава вероятността за развитие на неоплазия 2.1 пъти. След изключване на пациентите с полип, лекувани чрез полипектомия, степента на вероятност за напреднала неоплазия достига 2.4, а за всякакъв вид неоплазия - 2.0, показаха данните на Bansal и сътр. (2). Dhillon и сътр. (3) докладваха дългосрочните резултати от кохортно лонгитудинално проучване на пациенти след хирургична резекция по повод на улцерозен колит – честотата на повторната хирургична интервенция е значима, но ранното агресивно лечение на заболяването намалява необходимостта от начална хирургична намеса. Кумулативният риск от колектомия след диагностицирането на улцерозния колит e 16% за първите 10 години, 28% след 30-та година, а за постоянна илеостома - 8% за периода от 10 години, смятат тези изследователи. Данните от проучване на Faten и сътр. от университета в Пенсилвания (4), проследило при пациенти в ремисия риска за активиране на IBD след предписана терапия с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), показаха честота на екзацербациите на болестта на Crohn от 5% и на ХУК - 3.9%. Лимитация на анализа е, че е обхванал само случаи, приемали предписани с рецепта НСПВС. Относителният риск за активиране на заболяването в рамките на 60 дни след прилагането на НСПВС е 0.85 за болестта на Крон и 1.18 за ХУК. Тези резултати не свързват употребата на НСПВС с неблагоприятно влияние върху активността на IBD, но е необходимо тяхното потвърждение от други изследвания, преди да се направят окончателни препоръки за клиничната практика. Резултатите от две мащабни рандомизирани, контролирани проучвания, докладвани от Sandborn и сътр. (5), показаха, че терапията с infliximab*** намалява броя на хоспитализациите с 50% при пациентите с активен ХУК в сравнение с плацебо. От 484 пациенти на infliximab само девет са били показани за хоспитализация (1.9%), докато в групата на плацебо от 244 пациента - 18 (7.4%) са изисквали болнично лечение. Infliximab се очертава като значима придобивка в терапията на активния улцерозен колит. SPD476**** е високо дозирана, 24-часова перорална форма на 5-ASA, която се използва за индукция на ремисията при пациенти с ХУК. Новата мултиматриксна таблетка доставя 1.2 g от медикамента в лумена на колона. Проучване на Lichtenstein и сътр. (6) е изследвало 280 пациента с умерена до тежка степен на ХУК, рандомизирани да получават SPD476 - 2.4 g дневно (или 1.2 g двукратно) или 4.8 g един път дневно, или плацебо за осем седмици. Пълна ремисия е постигната при 34% в първата група и 29% във втората, в сравнение с 12.9% в групата на плацебо. Клинично подобрeние е наблюдавано при 55.7%, 59.6% и 25.9% от пациентите в съответните групи . Във фаза III проучване при пациенти с ХУК, разделени в четири групи с прием на SPD476 - 2.4 g дневно и 4.8 g дневно, конвенционална форма на mesalamine 800 mg три пъти дневно и плацебо, Kamm и сътр. (7) са установили пълна ремисия при 40.5% в първата и 41.2% във втората групи спрямо 32.6% при лекуваните с конвенционален mesalamine и 22.1% при контролите на плацебо. Клинично подобрение е наблюдавано съответно при 60.7% в първата, 64.7% във втората и 55% в третата група от лекуваните с 5-ASA. Новата формула на 5-ASA е не само високоефективна, но предлага предимството на еднократния дневен прием. Certolizumab pegol**** е пегилиран хуманизиран анти-TNF (тумор некротизиращ фактор) Fab фрагмент, който е в процес на изпитване за индукция на клиничен отговор при болестта на Крон. В проучването PRECISE 2, 64% от пациентите са отговорили на началната терапия с 400 mg сertolizumab, прилаган подкожно всяка четвърта седмица. На 26-ата седмица от проследяването, 63% от активно лекуваните и 36% от тези на плацебо са имали продължителен отговор, като 47.9% от рандомизираните на сertolizumab и 28.6% от контролите са били в ремисия, съобщиха Sandborn и сътр (8). Страничните реакции са били сходни в двете групи. Не са били установени значими ефекти върху изходните нива на C-реактивния протеин (проинфламаторен маркер). Представените резултати от две малки проучвания за оценка на ефикасността и безопасността на rifaximin**** (полусинтетичен несистемен антибиотик*****) при пациенти с IBD показаха, че той също е обещаващ медикамент за терапия на IBD. Baidoo и сътр. (9) са проследили 16 пациента с болестта на Крон на терапия с 400 mg rifaximin, като 12 от тях са отговорили на лечението - при осем е била постигната пълна ремисия за 21 дни. Feldman и сътр. (10) са провели проучване при 27 пациента с персистираща или рекурентна форма на IBD, от които 13 са били рандомизирани на rifaximin 400 mg два пъти дневно, а останалите - на prednisone. От 13-те души, получавали rifaximin, 11 са отговорили на двумесечното лечение. (КП) * хроничните възпалителни заболявания на червата (IBD) са хетерогенна група, като най-честите форми са ХУК и болестта на Крон ** American College of Gastroenterology (ACG, www.acg.gi.org). Срещата се състоя през октомври 2005 в Honolulu, Hawaii *** infliximab (Remicade) – анти-TNFalpha моноклонално антитяло. В момента infliximab е одобрен за лечение на умерена и тежка степен на болест на Крон (www.bda.bg). За допълнителна информация: Клинично приложение на инхибиторите на TNFalpha. MD 2005, декември, Бр.10: 68-70 **** все още нямат разрешение от FDA да се прилагат при хронични възпалителни заболявания на червата ***** rifaximin (Xifaxan, Normix) e одобрен да се използва за лечение на „диария на пътуващите“, причинена от неинвазивни E. coli при хора над 12 годишна възраст. Регистриран е с това показание и в България с търговското име Normix на фирма Alfa Wassermann. Представлява дериват на rifamycin, който действа чрез инхибиране на бактериалната РНК синтеза. При перорален прием, rifaximin се резорбира слабо и действа локално в чревния лумен. За допълнителна информация: Профилактика на „диария на пътуващите“ MD 2005, юли, Бр.6: 41-42 Използвани източници: 1.Sunanda K. Inflammatory bowel disease - novel therapies and natural history. Medscape 2005 www.medscape.com 2. Bansal R. et al. Severity of inflammation predicts progression to colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-289. Abstract 778 www.amjgastro.com 3. Dhillon S.et al. The natural history of surgery for ulcerative colitis in a population-based cohort from Olmsted County, Minnesota. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-303. Abstract 819 4. Faten N. et al. NSAID use and flare of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-300. Abstract 812 5. Sandborn W. et al. Infliximab therapy reduces hospitalizations in ulcerative colitis patients. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-312. Abstract 847 6. Lichtenstein G.et al. SPD476 is a novel, once-daily, high-dose effective and well tolerated 5-ASA formulation for the induction of remission of mild to moderate ulcerative colitis: A Phase III study. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-291. Abstract 787 7. Kamm M. et al. Comparison of the efficacy and safety of SPD476, a novel. once-daily, high-dose formulation of mesalamine, and Asacol with placebo for the induction of remission of mild-moderate ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-291. Abstract 786 8. Sandborn W. et al. Certolizumab pegol, a humanized anti-TNF pegylated Fab fragment, is effective and well tolerated in the maintenance of response and remission following induction therapy in active Crohn's disease: A Phase III study (PRECISE 2). Am J Gastroenterol. 2005;100:S-136. Abstract 63 9. Baidoo L., Blonski W.et al. Rifaximin for mild to moderately active Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-319. Abstract 868 10. Feldman D. et al. Rifaximin as a steroid-sparing medication in the management of patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:S-307. Abstract 832