Ехокардиографска оценка на контрактилен резерв на лява камера при митрална инсуфициенция



01/02/2006
Оценката на контрактилния резерв (КР) чрез ехокардиография при натоварване е полезна за определяне на риска при пациенти с тежка, асимптомна митрална инсуфициенция и води до оптимизиране на срока за оперативна интервенция, показаха резултатите от проучване на Lee и сътр., публикувани през ноември в списание The Heart (1). Изследването на функционалния капацитет на лявата камера чрез ехокардиография позволява да се определи предоперативно контрактилната дисфункция при пациенти показани за хирургична интервенция, както и при тези с контраиндикации за клапно протезиране, където целта е максимален ефект от консервативното лечение. В проучването на Lee и сътр., са включени 71 болни, с умерена до тежка митрална регургитация по класификацията на NYHA (New York Heart Association), на които е направена ехокардиография при натоварване. За премахване на дискредитирането на левокамерната функция са изключени пациенти със съпътстваща коронарна болест, заболявания на аортната клапа, митрална стеноза или с предшестваща кардиохирургична интервенция. Натоварването е осъществено чрез тредмил (протокол на Bruce) при 58 пациента или велоергометрия (при 13), като на всеки три минути до края на обременяването е проследявано артериалното налягане. След приключване на физическото обременяване е извършена трансторакална ехокардиография, като са измерени краен систолен и диастолен обеми, дебелина на септум и задна стена на лява камера. Митралната регургитация е оценявана според препоръките на Американското дружество по eхокардиография (American Society of Echocardiography, http://asecho.org) – чрез цветен Doppler и при наличие на регургитиращ джет. Измерена е и фракцията на изтласкване на лява камера, като разликата между тази в покой и след натоварване служи за определяне контрактилния резерв. Анализът на данните показва наличен КР при 45 пациента и липса на такъв при 26, като възрастта, левокамерните параметри при покой, фракция на изтласкване (ФИ) и митралната регургитация са били еднакви при двете групи болни. Хирургична интервенция е предприета при 22 души (85%) с липса на КР и при 19 (45%), които са имали такъв. Понижаването на ФИ в ранния постоперативен период е по-изразено при групата с липса на КР, като в по-късен етап този показател се покачва и в двете групи. Предоперативната левокамерна дисфункция е преодолима с хирургични процедури, но възстановяването на ударния обем и преодоляването на ремоделирането е изразено в по-голяма степен при запазен КР. Наличието на запазен КР определя и по-добрия ефект от консервативно лечение при пациенти, противопоказани за оперативна терапия – интактният КР заедно със запазения коронарен резерв и по-ниският функционален клас по NYHA са свързани с по-добри клинични показатели при двете групи пациенти (2). Въпреки тенденцията за ранно клапно протезиране при митрална инсуфициенция, то невинаги е подходящо поради ко-морбидност, особености на клапния апарат и поради рисковете на дългосрочната антикоагулация. КР е показател, който не бива да се включва при оценка на пациенти, дефинитивно показани за операция. Той е с добра предиктивност по отношение на запазването на левокамерната функция при пациенти с несигурен ефект от оперативно лечение. При пациенти с липса на КР се налага по-стриктно проследяване на показателите в ранния и късен постоперативен период. (ОИ) Използвани източници: 1. Lee R., Haluska B., Leung D. et al. Functional and prognostic implications of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe mitral regurgitation. Heart 2005; 91: 1407–1412 www.heartjnl.com 2. Ling L., Enriquez-Sarano M., Seward J. et al. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. New England Journal of Medicine 1996; 335: 1417–23 http://content.nejm.org