Дългосрочни методи за контрацепция



01/02/2006
Модерните противозачатъчни средства дават възможност на партньорите да плануват бременността. Въпреки това, всяка година в света се регистрират около 80 милиона нежелани бременности. В САЩ около 48% от жените на възраст 15-44 години имат поне една непланувана бременност. Въпреки че голямата част от неплануваните бременности са при жени, които не използват методи за контрацепция, около 53% са при такива, които използват противозачатъчни средства. Причините за това са както неправилното използване на контрацептивите, така и липсата на ефект от противозачатъчните в някои случаи (1). Контрацептивните методи се различават по своята ефективност. Оралните контрацептиви са високоефективни, когато се приемат правилно; инжекционните методи са тяхна алтернатива, но изискват повтаряне на дозите през определени интервали от време. Дългосрочните методи за контрацепция - интраутеринните средства (intrauterine devices – IUDs) и прогестиновите импланти, могат да се прилагат при раждали и нераждали жени. Другите два метода – тубарна стерилизация при жените и вазектомия при мъжете, се прилагат само в случаи на желание за трайна превенция на забременяване. Интраутеринни средства IUDs (спирали) са най-популярният метод за дългосрочна контрацепция, използван от около 160 милиона жени по света. Едни от най-разпространените IUDs са: copper T*, която има покрита с мед повърхност от около 380 мм2 и Mirena** (отделяща levonorgestrel в доза около 20 mcg/ден). Multiload*** представлява малък пластмасов цилиндър - ''стебло'' с две странични гъвкави крила. Пластмасата е смес от високоплътен полиетилен, етилен винилацетат кополимер и бариев сулфат в тегловно съотношение 44/36/20. Около стеблото е навита медна нишка. Multiload се предлага е в четири варианта, като изборът между тях се определя от лекар. IUDs са не само високоефективни за превенция на бременност, но и с много добро съотношение цена/ефект (оценка при петгодишен период на приложение) (2). За противозачатъчния ефект на IUDs допринасят различни фактори (copper T например има негативен ефект върху семенната течност). Правилното поставяне на спиралите е предпоставка за предпазване от тяхното изпадане. Резултатите от голямо международно проучване показват, че честотата на прекратяване на използването на IUDs поради изпадане е 1.8 (при copper T) и 2.9 (при отделяща levonorgestrel спирала) на 100 години употреба. Най-често изпадане на спирала е регистрирано при млади и нераждали жени. В случаи на забременяване, при жени с IUDs има риск от настъпване на усложнения – извънматочна бременност, спонтанен аборт, преждевременно раждане и др. Абсолютният риск от извънматочна бременност е много нисък (два пъти по-нисък в сравнение с жени, които не използват контрацептиви). При развитие на вътрематочна бременност се препоръчва IUDs да се отстрани (ако това е възможно по неинвазивен метод). Не е ясно дали отделяният levonorgestrel повишава риска от фетални аномалии. Най-честият страничен ефект на IUDs са нарушения в менструацията. При copper T са възможни обилни кръвоизливи, интерменструални обриви и менструална болка; при отделящите levonorgestrel спирали по-честа е аменореята. Популярността на IUDs в САЩ спадна рязко през осемдесетте години на миналия век, след публикуване на няколко проучвания за повишен риск от тазови инфекции, при прилаганите тогава спирали Dalkon Shield. Резултатите от проведени след това допълнителни проучвания показаха, че жените, които са изложени на нисък риск за сексуално трансмисивни инфекции, имат и нисък риск за развитие на тазови инфекции, след поставяне на IUDs. Изследване на Световната здравна организация (СЗО) върху 50 000 жени (в което не са включени жени със сексуално трансмисивни инфекции в шест предхождащи месеца и такива с предхождащи тазови инфекции) установи, че рискът от тазови инфекции е около 1.6 на 1000 години, като честотата е най-висока през първите 20 дни, след поставянето на IUDs. Резултатите от мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания показа, че рутинното приложение на антибиотици за профилактика при поставяне на IUDs на жени с нисък риск от полово предавани инфекции не е оправдано, тъй като честотата на тазови инфекции в тази група е ниска (0.1-1.7% с антибиотична профилактика срещу 0.1-2.5% без антибиотична профилактика) (3). IUDs могат да доведат до незначително увеличение на риска от инфертилитет при жени с нисък риск за сексуално трансмисивни инфекции. Няколко клинични проучвания сочат липса на ефект върху фертилитета при нераждали жени, които са използвали спирали тип copper Т. Рискът от перфорация на матката е нисък при правилно поставяне на спиралата. Скорошно проучване, проведено в New Zealand, установи честота на перфорация 1.6 на 1000 поставени IUDs от 1700 различни лекари. Прогестинови импланти Прогестиновите импланти осигуряват високоефективна, дългосрочна контрацепция. Тези импланти се състоят от полимерни капсули или пръчици, които отделят прогестин (levonorgestrel, etonogestrel, nestorone и nomegestrol acetate). В момента в САЩ тези импланти вече не се продават, с изключение на два импланта с levonorgestrel: Norplant (състои се от шест силиконови еластомерни капсули) и Jadell (състои се от две силиконови еластомерни пръчици). Implanon****, регистриран в Европейския съюз (ЕС) и Канада, се състои от една пръчица, която съдържа progestin etonogestel. В момента имплантът преминава процес на регистрация в FDA. Прогестиновите импланти са високоефективни; резултатите от наскоро завършило международно проучване сочи петгодишна кумулативна честота на забременяване под 1.5% с Norplant или Jadell (4). Въпреки че липсват дългосрочни проучвания, изглежда Implanon притежава подобна на Norplant и Jadell ефективност. Прогестиновите импланти имат няколко основни механизми на действие; влиянието им върху овариалната функция е различно, като Implanon е създаден специално да потиска овулацията (5). Обзор на 55 клинични проучвания показа липса на повишение на честотата на неблагоприятни странични ефекти (тазово-възпалителна болест, намаление на костната минерална плътност, анемия, тромбоцитопения и смърт) при жени, които използват прогестинови импланти (6). Въпреки че данните са недостатъчни за оценка риска от сърдечносъдови усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, тромбемболия) и развитието на злокачествени заболявания, честотата на тези усложнения е била много ниска. Най-честите неблагоприятни странични ефекти, свързани с прогестиновите импланти (както и на съдържащите само прогестин контрацептиви), са нарушения в менструацията, като честотата и тежестта на усложненията варира между различните препарати. Тубарна стерилизация Тубарна стерилизация е извършена на около 180 милиона жени по света. В САЩ, 28% от жените на възраст 30-34 години, които използват контрацепция, са преминали през тубарна стерилизация, като при около половината тя е извършена непосредствено след раждането чрез парциална салпингектомия (минилапаротомия при вагинално раждане или по време на Цезарово сечение). В по-голямата част от останалите случаи, тубарната стерилизация се извършва лапароскопски чрез коагулация или поставяне на клипсове на маточните тръби. През 2002 година FDA одобри устройство за тубарна оклузия – Essure Conceptus, което се поставя чрез хистероскопия. Тубарната стерилизация е високоефективен метод за контрацепция с кумулативна десетгодишна честота на забременяване 1.8-54.3/1000 процедури (успеваемостта зависи от възрастта, начина на оклузия и др.). Няма достатъчно данни, които да посочат кой от различните методи за тубарна стерилизация е по-ефективен. Забременяването след тубарна стерилизация в повечето случаи е извънматочно (15-65% в зависимост от метода на стерилизация), въпреки че абсолютният риск от ектопична бременност е нисък. По данни на US Collaborative Review of Sterilization от 10 685 пациентки с различни методи на тубарна стерилизация, десетгодишната кумулативна честота на ектопична бременност е 7.3/1000 процедури. Честотата на извънматочна бременност е била три пъти по-висока между четвъртата и шестата година след процедурата (61%), в сравнение с първите три години (20%). Смъртността при тубарна стерилизация е изключително рядка – около 1-2/100 000 процедури (данни за САЩ), без риск от сериозна заболеваемост. По данни на US Collaborative Review of Sterilization, голяма оперативна интервенция с лапаротомия се прилага в 0.9% от случаите на лапароскопска стерилизация; рехоспитализация се налага при 0.6%; регистирани са едно животозастрашаващо усложнение без смъртни случаи (данни от общо 9475 случая). Рискови фактори за усложнения при тубарна стерилизация са диабет, операции с обща анестезия, предхождащи коремни или тазови операции, затлъстяване и др. Въпреки че има данни за наличието на постстерилизационен синдром, включващ менструални аномалии, скорошни проучвания показаха, че честотата му не се различава в сравнение с контроли, при които не е извършена стерилизация. При жени с тубарна стерилизация, честотата на последваща хистеректомия е по-висока, отколкото при жени без стерилизация (при наличие на еднакви индикации за хистеректомия) (7). Тубарната стерилизация е постоянна и трябва да се прилага само при жени, които са напълно информирани и не желаят повече да забременяват. Оперативна намеса за корекцията й, както и алтернативата – in vitro фертилизация (IVF), са скъпи и не винаги успешни. Вероятността за забременяване, след корекция на стерилизацията зависи от възрастта на пациентката и приложения метод за стерилизация. Въпреки че повечето пациентки обикновено са доволни от взетото решение, не малка част от тях в последствие изпитват угризения и съжаления, като най-често това се случва при млади жени, без значение на броя на децата, които имат. Около 14.3 процента от жените, претърпели тубарна стерилизация, търсят информация за евентуална корекция (40.4% във възрастовата група 18-24 години), сочат резултати при 14-годишно проследяване (8). При петгодишен период на проследяване е установено, че съжаление за взетото решение имат 7% от жените. Вазектомия В световен мащаб, около 43 милиона мъже са подложени на вазектомия за стерилизация. Около 9% от жените в репродуктивна възраст в САЩ, които са използвали различни методи на контрацепция, са разчитали на вазектомия при партньора. Вазектомията е високоефективен метод за стерилизация с честота на забременяване около 0.15%. Най-често се извършва в амбулаторни условия, чрез пункция или малка инцизия и различни методи на оклузия. За разлика от тубарната стерилизация, дългосрочните резултати при вазектомия са проучени по-малко, но се смята че успеваемостта варира според използвания метод. За установяване на ефективността на вазектомията, се препоръчва изследване на семенна течност на третия месец след процедурата. Хирургичните усложнения са редки (под 5%) и включват образуване на хематом, ранева инфекция, остър епидидимит и спермални грануломи; възможно късно усложнение е хронична болка в тестисите. Няма данни вазектомията да увеличава риска от рак на простатата и тестиса, развитието на атеросклероза или да повишава общата смъртност. Препоръки и правила при дългосрочна контрацепция СЗО е публикувала препоръки за използването на IUDs и прогестинови импланти (9, 10). Американската колегия по акушерство и гинекология (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) също е създала правила за прилагането на IUDs, стерилизация и прогестинови импланти. Проблеми, свързани с дългосрочните методи на контрацепция: не е ясно дали инфекции в ниските отдели на отделителната система, свързани с поставянето на IUDs, могат да асцендират не е ясно дали IUDs повишават риска при жени с гонококов или хламидиален цервицит, или просто не осигуряват протекция при тези инфекции няколко проучвания сочат по-нисък риск от ендометриален карцином при жени, използвали спирали (непокрити с медикаменти), но връзката не е ясна интраутеринното отделяне на levonorgestrel потиска ендометриалната пролиферация и също може да доведе до намален риск от рак на ендометриума, но няма достатъчно клинични проучвания, които да доказват това спорно е съществуването на „болков синдром след вазектомия“, дефиниран като хронична епидидимална, скротална или тестикуларна болка. Има проучвания, според които честотата на синдрома е около 15%, като 2% от засегнатите търсят лекарска помощ. Болковият синдром най-често се обяснява с епидидимална конгестия, засягане на нерв или наличието на спермални грануломи. Изводите за клиничната практика жени, които желаят високоефективна, дългосрочна контрацепция имат няколко възможности; IUDs и прогестиновите импланти са най-често прилаганите. Пациентки с анамнеза за сексуално-трансмисивна инфекция не са противопоказани за IUDs, ако настоящият и бъдещ риск за инфекции е нисък. при жени с цервикална гонококова или хламидийна инфекция не се препоръчва поставянето на IUDs най-честите неблагоприятни странични ефекти на IUDs и прогестиновите импланти са нарушения в менструацията, за които пациентките трябва да бъдат информирани тубарната стерилизация и вазектомията са високоефективни и имат нисък оперативен риск; вазектомията е по-безопасна стерилизация трябва да се извършва само при добре информирани пациенти, след обмислено решение за постоянна превенция на забременяване тубарната стерилизация може да се прилага и при млади жени, но е добре на тези пациентки да се препоръчва друг дългосрочен метод за контрацепция поне за период от няколко години. (ИТ) * copper T (на Schering) е регистрирана в България (www.bda.bg) ** Mirena (на Schering) е регистрирана в България *** Multiload (на Multilan) е регистрирана в България **** Implanon (на NV Organon) е регистриран в България Използвани източници: 1. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004; 70: 89-96 www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/525002/description#description 2. Chiou C., Trussell J., Reyes E. et al. Economic analysis of contraceptives for women. Contraception 2003; 68: 3-10 3. Grimes D., Schulz K. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a metaanalysis of the randomized controlled trials. Contraception 1999; 60: 57-63 4. Glasier A. Implantable contraceptives for women: effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancies. Contraception 2002; 65: 29-37. 5. Croxatto H. Mechanisms that explain the contraceptive action of progestin implants for women. Contraception 2002; 65: 21-27 6. Curtis K. Safety of implantable contraceptives for women: data from observational studies. Contraception 2002; 65: 85-96 7. Hillis S., Marchbanks P., Tylor L., Peterson H. Higher hysterectomy risk for sterilized than nonsterilized women: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol 1998; 91: 241-246 www.greenjournal.org 8. Schmidt J., Hillis S., Marchbanks P., Jeng G., Peterson H. Requesting information about and obtaining reversal after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Fertil Steril 2000; 74: 892-898 www.asrm.org 9. Selected practice recommendations for contraceptive use. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2005 www.who.int/reproductive-health/publications/spr/ 10. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva: World Health Organization, 2004 www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm 11. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: benefits and risks of sterilization. Number 46, September 2003: (replaces technical bulletin number 222, April 1996.) Obstet Gynecol 2003; 102: 647-658 12. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 59, January 2005: intrauterine device. Obstet Gynecol 2005; 105: 223-232 13. ACOG practice bulletin: the use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: 93-106 www.amedeo.com