Бронхиолити



01/02/2006
Бронхиолитът е инфекция на долния респираторен тракт, която засяга кърмаческата възраст и децата до две години. Секретът, отделен при възпалителния процес, води до обструкция на крайните бронхиоли, последванa от експираторен задух. Най-честата причина за бронхиолит са вирусите, сред които на първо място е респираторно-синцитиалният вирус (RSV). Засягат се 68.8% от децата до една година и до 82.6% до две години. Други възможни вирусни причинители са: параинфлуенца вирус аденовирус риновирус Възможните бактериални причинители включват: микоплазма пневмония хламидия пневмония Етиопатогенетично вирусната инфекция уврежда морфологично и функционално респираторния тракт и респективно води до декомпозиция на бронхоалвеаларния епител, който става лесно уязвим за последваща бактериална инфекция. Успоредно с това настъпват промени в имуноглобулиновите фракции, от които най-значими са промените в IgG4. Специфично значение има и белтъкът fusion F. Настъпват промени и в съдържанието и качеството на IgE фракциите. Важна роля играят и имунологичните промени в организма. Те са функция на комплексни механизми, които се влият от: наличието на най-малко четири типа адхезионни молекули, апоптоза (клетъчна смърт), отделените левкотриени, мастоцитите и секретираните от тях продукти, редица ензимно индуцирани системи, цитокини, отделяните от лимфоцитните гранули перфорини и гранзими*. Рискови фактори за бронхиолит: цигарен дим; изоставащи, нуждаещи се от допълнителни грижи деца; присъствие на по-големи деца, ученици или посещаващи детски заведения; студен, сух въздух; физически натоварвания; въздушни полени; алергична предиспозиция; стрес Най-честите симптоми на бронхиолит включват: инфекция на горните дихателни пътища; секрет от носа; конгестия; фебрилитет; кашлица; раздразнителност Промени в дишането: „свиркащо“дишане „хъркащо“ дишане затруднено издишване до „задух“ Диагнозата: поставя се след снемане на анамнеза и физикален преглед на детето. Правят се допълнителни изследвания: Рентгенография на белите дробове и сърцето Пълна кръвна картина Пулсоксиметрия Изследване на назофарингеален секрет за RSV и други респираторни вируси Лечението: определя се от клиничното състояние и наличието на усложнения. Антибиотиците не са ефективни при терапия на бронхиолита. Хоспитализация се налага при наличие на симптоми на дихателна недостатъчност. Болничното лечение включва: осигуряване на проходимост на дихателните пътища, аспирация, кислородотерапия, флуидотерапия, бронходилататори. След стабилизиране на състоянието, лечението може да продължи в домашни условия, като се препоръчва повишен внос на течности и поддържане на проходими дихателни пътища. При съмнение за гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), да се осигури подходящата поза. Съвременната терапия включва и приложение на Virazole**. Профилактиката на бронхиолита е насочена към RSV инфекцията. За момента все още няма разработена достатъчно ефективна и безопасна ваксина. Прилага се рalivizumab*** (Synagis) при високорискови деца – недоносени, с бронхопулмонална дисплазия, с вродени сърдечни малформации. Доц. д-р Илия Калев, дм Детска клиника, Университетска Александровска болница * Важна роля при бронхиолита играе генетичната предиспозиция. Известни са гените с потенциално участие в патогенезата на астмата, като гените за цитокините (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSE), локус 5q31, високоaфинитетния IgE рецептор - 11q13, за В2-адреноцептора - 5q32, за IFN - 12q и за HLA комплексa – 6р, ген за алфа1 – антитрипсин. В „ремоделирането“ на бронхиалната стена участват селектини: аlpha-селектин, Р-селектин, Е-селектин, адхезионни молекули - МАСАМ (мукозни адхезионни клетъчни молекули), GCAM (глюколизирани клетъчни адхезионни молекули), CD34, селективните лиганди, както и фамилията интегрини. Включва се и имуноглобулиновата суперфамилия с участието на ICAM (интрацелуларни адхезионни молекули), VCAM (васкуларно-клетъчните адхезионни молекули), РЕСАМ (тромбоцито-ендотелни клетъчно адхезионни молекули), МСАМ (мукозноклетъчни адхезиознни молекули). Aктивният контрол се осъществява от специфичните активатори, TNF alpha, интерлевкините, IFN gamma, анафилaтоксин С5а, активиращия тромбоцитите фактор – РАF, моноцитния химиотоксичен протеин MСР-1, левкотриен В4 ADP, тромбин Р, Н2О2 – хидропероксид, субстанция Р-SP и инхибиторните медиатори, липоксини – LNA4 и LNB4, NO – азотен оксид, интерлевкин 6 – IL6, транформационния растежен фактор бета – TGFB и адреналин. Освен това, клетъчните адхезионни молекули са рецептори за вирусите и маркери за острото и хронично възпаление. Очевидно сложната и комплексна патогенеза на бронхообструктивните процеси води до декомпозиция на ендотела и настъпилите морфологични промени. ** Virazole (www.virazole.com) на Valeant Pharmaceuticals е ribavirin за инхалаторно приложение. Използва се за лечение на тежки инфекции на долните дихателни пътища, причинени от RSV. Не се прилага при възрастни. Стандартната доза е 20mg/ml, давана в продължителна инхалация за 12-18 часа, за 3 до 7 дни. При пациенти на апаратна вентилация Virazole трябва да се прилага само от обучен персонал. При деца на терапия с медикамента е наблюдавано внезапно влошаване на дихателната функция, поради което тя подлежи на стриктен контрол в хода на лечението. При поява на дихателна недостатъчност е необходимо временно спиране на терапията. *** palivizumab е човешко моноклонално антитяло (IgG1k), произведено с помощта на рекомбинантна ДНК технология. То е насочено към епитоп, разположен в А-антигена на F-протеина на RSV. Прилага се в доза 15 mg/kg, обикновено в периода ноември-април, когато честотата на RSV-инфекцията е най-висока. Възможно е развитие на алергични реакции до анафилактичен шок. Според www.bda.bg, е регистриран в България като Synagis на Abbott Laboratories.