Противогрипната ваксинация намалява смъртността



01/12/2004
Възрастните хора, които се имунизират срещу грип всяка година, имат по-малка смъртност, показаха резултатите от проучване на А. Voordouw и сътр., публикувани в The Journal of American Medical Association (JAMА) през ноември (1, 2). „Заболеваемостта и смъртността, свързани с грипа, се увеличават с възрастта, особено при високорисковите пациенти. Има данни, че ефективността на противогрипната ваксина намалява при високорисковите възрастни пациенти. Реваксинация всяка година се предлага като стратегия за увеличаване ефективността на ваксината“, заявиха изследователите. Авторите са анализирали данните от електронните досиета на 26 071 пациенти над 65-годишна възраст, на които са направени общо 62 476 противогрипни имунизации и които са участвали в проекта за интегрирана информация в първичната помощ (Integrated Primary Care Information Project) в Erasmus Medical Center в Ротердам, Холандия за периода 1996–2002 година. Процентът на имунизации е варирал от 64% годишно през 1996 до 74% през 1999 година. Грипните епидемии през разглеждания период са били от леки до средно тежки като през грипния сезон 2000-2001 година не е имало сигурни данни за епидемия. През шестгодишния период сред участващите в проучването е имало 3485 смъртни случая. Първата ваксинация е била свързана с намаляване на риска от смърт с 10% сред изследваната популация, докато последващата реваксинация е довела до намаляване на риска с 24%. Сравнено с първата ваксинация, втората ваксинация допълнително е намалила риска от смърт с 15%, като по време на грипна епидемия намалението е било с 28%. Прекратяването на годишните реваксинации води до увеличаване на риска от смърт с 25%, докато връщането към ваксинациите след прекъсване води до намаление на риска, подобно на това при последователните реваксинации, са установили авторите „В цялата изследвана популация една смърт е била предотвратена на всеки 302 ваксинации или една на всеки 195 реваксинации“, отбелязват те. „Нашето проучване показва, че редовната годишна имунизация срещу грип при застаряващите хора е свързана с намаление на риска от смърт. Резултатите от проучването подкрепят препоръките за противогрипна имунизация на всички по-възрастни, не само при страдащите от хронични заболявания, но и при здравите, както и при хората на възраст над 80 години. Тъй като противогрипната ваксина е безопасна и не е скъпа, лекарите би трябвало да препоръчват имунизация на такива пациенти всяка година“, заключават учените. Докато понастоящем в България няма проблеми, свързани с доставянето на противогрипни ваксини, в САЩ тази година се стигна до криза в осигуряването на необходимите дози, след като в началото на октомври Chiron Corp., един от най-големите производители на ваксини, обяви че 48 милиона дози от фабриката в Ливърпул са спряни от британските контролни органи, поради бактериална контаминация (4). Произвежданата от Chiron противогрипна ваксина се разпространява с търговското наименование Fluvirin (5). Тя не е регистрирана у нас. САЩ разчитаха на Chiron Corp. за доставката на половината от необходимото количество ваксини за сезон 2004–2005 година. Здравните власти заявиха, че тази година имат около 61 милиона дози на разположение - недостатъчни за нуждите на 90 милиона пациенти, изложени на повишен риск от заболяване: лица на възраст над 65 години, хронично болни, деца и хора, грижещи се за високо рискови пациенти. Като част от опитите си да подобри снабдяването с противогрипни ваксини, в началото на ноември правителството на САЩ сключи договор на стойност $41 милиона със Sanofi-Aventis за целогодишно осигуряване на необходимите яйца за производството на противогрипни ваксини.Това ще даде възможност за целогодишно производство на ваксини и за бърза реакция при пандемия или при криза в доставките. Досега запасът от яйца за производство на ваксини е бил поддържан на сезонен принцип (6). Създалата се ситуация на криза в снабдяването с противогрипни ваксини е накарала Kenney и сътрудници да потърсят решение в намаляването на имунизационната доза и начина на приложение (7). Според резултатите от проведеното от тях рандомизирано, отворено проучване, интрадермалното приложение на една пета от стандартната интрамускулна доза на противогрипната ваксина предизвиква еднаква или по-добра имунна реакция в сравнение с приложената мускулно пълна доза. Междувременно MedImmune, Inc. обяви, че на американския пазар се продава интраназалната противогрипна ваксина FluMist (8). FluMist беше одобрена за употреба от Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) през юни 2003 година (9). Производителят ще осигури от един до два милиона дози за грипния сезон 2004–2005. FluMist се предлага на американския пазар на цена между $16 и $23.50. Повече информация за интраназалната ваксина може да намерите на www.FluMist.com. През октомври Центърът за контрол и превенция на заболяванията на САЩ (U.S. Centers for Disease Control and Prevention - CDC) оповести в седмичния си доклад за заболеваемостта и смъртността, показанията и ограниченията за употреба на жива противогрипна ваксина: „Живата, атенюирана противогрипна ваксина с интраназално приложение трябва да бъде препоръчвана на здрави лица на възраст между 5 и 49 години, включително и на медицински персонал. Ваксината не трябва да се прилага при бременни жени, здравни работници, които се грижат за имунокомпроментирани пациенти и хора, грижещи се за деца на възраст по-малка от шест месеца.“ Актуалните промени в препоръките на Консултативния комитет за имунизационна практика (ACIP) към CDC за противогрипните имунизации за сезон 2004–2005 бяха публикувани в септемврийския брой на MD (10). Видове противогрипни ваксини Разработването на противогрипни ваксини започва в началото на 40-те години на ХХ век под егидата и с подкрепата на военното ведомство на САЩ с цел избягване на опасността от масови заболявания в армията по време на грипни епидемии, пише http://grip.orbitel.bg. Първите ваксини съдържат цели вирусни частици. Те се получават чрез инактивация на вируса (култивиран върху кокоши ембрион) с формалин. Ефективността на тези ваксини е висока. През 1943 плацебо-контролирано изследване върху 12 000 американски войници показва ефективност от 70% до 80% за предотвратяване на заболявания и профилактика на тежки форми на грип. Единственият им недостатък е, че поради голямото количество белтък, съдържащо се в тях, тези ваксини имат висока честота на нежелани реакции: висока температура, главоболие и болки в мястото на инжектиране. В течение на половин век ваксините постоянно се усъвършенстват, ефективността и тяхната пречистеност непрекъснато се подобрява. През 1966 започва да се прилага нов технологичен метод за пречистване (зонално центрофугиране), който позволява по-добро пречистване на ваксината от яйчния белтък и от различни клетъчни компоненти на вируса (които са причина за най-честите и сериозни реакции на ваксината). Тези ваксини са по-малко реактогенни (с по-малко странични реакции) в сравнение с предходните. Това е свързано с голямото съдържание на пречистени вирусни компоненти във ваксината, които стимулират изработката на интерферон в същата степен, както става при заразяване с див вирус. Сплит ваксини (второ поколение) Прилагането на диетиловите етери като разтворители позволява липидната мембрана на вируса да бъде разбита на части, което създава условия през 60-те години да се появят сплит-ваксините (split – разцепвам на английски език). Сплит-ваксините съдържат разградени до отделните белтъчни съставки концентрирани и пречистени грипни вируси - повърхностни и вътрешни протеини. Ваксината се приготвя, като вирусните частици се разцепват с помощта на органични разтворители или на детергенти. Сплит-ваксините се характеризират със значително по-малък риск от странични реакции, в сравнение с целовирионните, поради разрушаването на пространствената структура на вируса. В България са регистрирани и разрешени за прилагане следните инактивирани сплит-вирионни ваксини: Vaxigrip (Ваксигрип) на Aventis Pasteur (Sanofi-Aventis, Франция) и Fluarix (Флуарикс) на GlaxoSmithKline (Англия). Субединични ваксини (трето поколение) През 70-те години бе доказано, че най-важните антитела за осигуряване на противогрипната защита са специфичните антитела срещу повърхностните антигени на вирусите (хемаглутинин и невраминидаза), а не вътрешните нуклеопротеиди. От ваксина, съдържаща само повърхностни антигени и лишена от компонентите на вируса, се очаква да намали страничните си реакции, запазвайки същата ефикасност (11). През 1975 за първи път хемаглутининът и невраминидазата са отделени от липидите на вирусната мембрана. Инактивацията на вирусите се осъществява с детергента триметил-цетил-амониев бромид. След изолирането се осъществява произволна агрегация на хемаглутинина и невраминидазата в така наречените „розетки“ - структура, която е най-благоприятна за изработване на антитела. Първата субединична ваксина се появява през 1980 година. Съдържа само два повърхностни антигена - хемаглутинин и невраминидаза и е пречистена от белтъчни структури в най-висока степен. При доказана еднаква имуногенност с целовирионните и сплит-вирионните, субединичните ваксини имат значително по-малка реактогенност, което доказват и резултатите от проучванията. Поради високата ефективност и ниската си реактогенност тази ваксина може да се прилага при деца от 6-месечна възраст нагоре. Съставът на ваксината се променя всяка година, за да осигури най-добра противогрипна защита. В зависимост от прогнозите на СЗО (според типа вирус, който ще циркулира през следващия сезон) ваксината съдържа различни вирусни антигени. Това са три вида вирусни антигени: два от тип А и един от тип В. От 2002 Influvac (Инфлувак) е единствената разрешена за употреба субединична ваксина в България , производство на фармацевтичната фирма Solvay Pharma (Холандия). Influvac е инжекционна суспензия (грипна ваксина, повърхностен антиген, инактивирана) (www.solvay-pharma.bg/preparaty/influvac.html) (РК) Използвани източници: 1. Voordouw A. et al. Annual revaccination against influenza and mortality risk in community-dwelling elderly persons. JAMA 2004, 292: 2089-2095 http://jama.ama-assn.org 2. Doctor’s Guide News. Annual vaccination against influenza associated with decreased risk of death in elderly. Nov 3, 2004 www.docguide.com 3. Министерство на здравеопазването www.mh.government.bg 4. Medscape Medical News. U.S. officials lay out influenza vaccine distribution plan. Nov 9, 2004 www.medscape.com 5. www.chiron.com 6. Medscape Medical News. US government plans to maintain year-round flu vaccine production capability. Nov 9, 2004 7. Kenney R. et al. Dose sparing with intradermal injection of influenza vaccine. N Engl J Med 2004 ,Nov 3 www.nejm.org 8. Doctor’s Guide News. Intranasal FluMist (Influenza Virus Vaccine) Now Available in US for the 2004-2005 Flu Season. Oct 8, 2004 9. www.fda.gov 10. Траянов И. Препоръки за противогрипно ваксиниране за сезон 2004/2005 година. MD 2004, 1: 26 11. http://grip.orbitel.bg/preventive/modern.asp