Новини от конгреса на американските хирурзи



01/12/2004
През октомври в New Orleans, САЩ се състоя 90-ата годишна среща на американските хирурзи. Представяме ви само част от най-интересните новини. Подробна информация за конгреса може да намерите на интернет страницата на American College of Surgeons www.facs.org. IL-2 определя прогнозата и лечението при рак на гърдата Пациентки с рак на гърдата и особено тези с метастази в лимфни възли, имат значително по-ниски нива на IL-2, в сравнение с пациентки с доброкачествени заболявания на млечната жлеза, показаха резултатите от проучване на д-р Malcolm Kell и колеги от Fox Chase Cancer Center (www.fccc.edu) във Филаделфия (1). Ако тези резултати се потвърдят в по-големи проучвания, това може да доведе до нов начин за определяне на терапията при жени, при които се подозира рак на гърдата. „Т-клетъчният IL-2 позволява да се диференцират метастази в лимфните възли, което е най-важния прогностичен белег при пациентки, които се нуждаят от допълнителна терапия. С помощта на общодостъпно лабораторно изследване може би ще успеем да получим информация, за която обикновено се прилагат скъпи методи“, заяви д-р Kell. Генетичните анализи за рак на гърдата са скъпоструващи и не се прилагат масово. В проучването са включени 60 пациентки, подложени на оперативно лечение за доброкачествени и злокачествени заболявания на гърдата. Измервани са плазмените нива на IL-2, активация на Т-клетките, използвани са и хистологична диагноза, и рентгенологични методи за оценка на стадия на заболяването. Нивата на IL-2 са били значително по-ниски при жените със злокачествени заболявания – 1692.1 pg/ml срещу 2817.9 pg/ml (p<0.05) при случаите с доброкачествени образувания. При пациентки с метастази в лимфните възли, нивата на IL-2 са били 1304 pg/ml срещу 1965 pg/ml (р<0.05%) при пациентки без лимфни метастази. При пациентки с рецидив на заболяването 18 месеца след оперативното лечение, нивата на IL-2 са били значително по-ниски – 400.9 pg/ml срещу 1953.3 pg/ml при пациентки без рецидив. Открит е механизъм, който определя чернодробните метастази при рак Гените за хемокинен рецептор CXCR4, които са потиснати в нормалните клетки, не само се откриват, но са и активни в ракови клетки при пациенти с чернодробни метастази при колоректален карцином и меланом, показаха резултатите от проучването на д-р Joseph Kim и колеги от John Wayne Cancer Institute (www.jwci.org) в Санта Моника. При стимулиране с протеин CXCL12 на ракови клетки, които имат рецептор CXCR4 е наблюдавана повишена клетъчна миграция (2). „Първоначалните ни данни сочат, че CXCR4 играе ключова роля при чернодробни метастази. Това е най-честият хемокинен рецептор, установен при пациенти с колоректален карцином и меланом с чернодробни метастази“, заяви др Kim. Ако този механизъм се потвърди, ще се създадат медикаменти, които да се свързват с CXCR4 рецептора и по този начин да се лекуват злокачествени заболявания, които дават метастази в черния дроб. Повечето от пациентите с подобни заболявания умират в резултат на далечни метастази. През последните години, бяха положени много усилия да се открие как раковите клетки достигат до далечни органи. Една от теориите, които се потвърждават от настоящето проучване, е за наличието на активни рецептори по повърхността на раковите клетки. CXRC4 е специфичен рецептор за протеин CXCL12, който се произвежда в големи количества от черния дроб. Клетките, които имат този рецептор, се стремят да мигрират към органа, произвеждащ най-високи нива на CXCL12. В проучването лекарите са изследвали наличието на хемокинни рецептори при пациенти с колоректален карцином и меланом. Те са установили, че CXCR4 е най-често експресираният ген при двата вида рак. CXCR4 е открит при 13 от 16 пациенти с метастази в черния дроб от меланом, и при всичките 22 пациенти с колоректален карцином. В друго проучване, представено на тазгодишната среща на American Society of Clinical Oncology (www.asco.org), д-р Kim докладва, че 30% от пациентите с първи и втори стадий на колоректален карцином, които са имали повишена експресия на CXCR4, са развили локални или далечни метастази. Изследователи от други центрове са установили, че хемокинните рецептори влияят на метастазирането на клетъчни култури при опитни животни. В момента се изследва ефектът от фактори на околната среда, които могат да повлияят на CXCR4 рецептора, както и дали този механизъм за метастазиране се среща и при други форми на злокачествени заболявания. По-добри следоперативни резултати при робот-асистирана радикална простатектомия Следоперативният период при робот-асистирана миниинвазивна радикална простатектомия е протекъл с по-малка кръвозагуба, по-бързо възстановяване, по-кратък болничен престой и по-малка нужда от приложение на наркотични аналгетици за обезболяване, показа първото изследване за ранните следоперативни резултатите при урологични операции, извършени с помощта на робота daVinci (Intuitive Surgical) (3). „Робот-асистираните операции правят добрия хирург още по-добър, тъй като подобряват видимостта на оперативното поле и повишават оперативната точност. Това е особено важно при простатектомия, когато трябва да се запазят нервите, които са отговорни за континенцията и потентността“, заяви д-р Vipul Patel, директор на Център по миниинвазивна хирургия в Урологичния център в Алабама, САЩ и един от авторите на изследването. Според резултатите от проучването, проведено върху 300 пациенти, средната кръвозагуба е била 50 мл при робот-асистираната простатектомия, срещу 400 до 2000 мл при класическата операция; следоперативният престой на пациентите е бил съответно един срещу два или три дни; само 20% от пациентите, оперирани с помощта на робот, са се нуждаели от наркотични аналгетици за следоперативно обезболяване. „Все повече пациенти желаят да бъдат оперирани с помощта на робота. В началото смятахме да извършваме около 50 операции годишно, а в момента плануваме повече от 300“, заключи д-р Patel. За разлика от класическата лапароскопия, при която образът е двуизмерен, при робот-асистираните операции образът е триизмерен, с възможност за десеткратно увеличение на полето, което позволява на хирурга да види много малки кръвоносни съдове. Това от своя страна намалява общата оперативна кръвозагуба. Манипулаторът на daVinci позволява завъртане на 360 градуса, което дава свобода на действие на хирурга. Стволови клетки от яйцеклетка За първи път в света беше съобщено за успешна трансформация на неоплодени яйцеклетки в стволови клетки. Използван е методът на партеногенезата, който може да се окаже нов, алтернативен източник за стволови клетки, при който не е необходима човешка ембрионална тъкан (4). Основно предимство на стволовите клетки, получени чрез партеногенеза е, че те могат да се прилагат на същия пациент, без необходимост от имуносупресия. Ако стволовите клетки се прилагат при други пациенти, тогава се налага имуносупресираща терапия, както при приложението на ембрионални стволови клетки. „Ако вземем яйцеклетка от дадена жена, можем да получим диференцирани клетки, които да използваме за лечението на определено заболяване. Ние можем да върнем обратно тези клетки на пациентката, без да е необходимо тя да получава имуносупресираща терапия“, заяви проф. д-р Anthony Atala, директор на Wake Forest Institute for Regenerative Medicine (www1.wfubmc.edu) в Северна Каролина. Все още не е ясно по какъв начин ще се използват така получените стволови клетки в клинични условия. Учените се надяват този метод да може да се прилага при всички състояния, които изискват клетъчна или тъканна терапия. В проучването изследователите са взели яйцеклетки от зайци и са използвали електрически ток, за да стимулират клетъчно делене. След получаване на клетъчна маса, са отделени клетките, които притежават специфични маркери за диференциация в определени клетъчни линии. Тези клетки са стимулирани с растежни фактори, за да се диференцират като мускулни, костни, мастни и др. „Изследователите не могат да използват човешки ембрионални стволови клетки, поради етични съображения. Затова ние търсим алтернативни източници за получаване на стволови клетки. Клетъчната терапия е изключително актуална, но досега никой не беше използвал партеногенезата за получаване на стволови клетки“, допълни проф. Atala. Cox-2 инхибиторите са ефективни при лечение на рецидивиращ рак на простатата За първи път бе съобщено, че Cox-2 инхибиторите имат терапевтичен ефект при различни стадии на рак на простатата и забавят появата на рецидив. Лечението с celecoxib е забавило степента на нарастване или е намалило простат-специфичния антиген (prostate specific antigen - PSA), ензим, който е предвестник за рецидив на рака на простатата, показаха резултатите от проучване на проф. д-р Raj Pruthi и колеги от Университета в Северна Каролина (5). Проф. Pruthi представи предварителни данни, за 24 пациенти, които са получавали celecoxib (www.celebrex.com) 400 мг или 800 мг два пъти на ден в продължение на една година. При 22 от тях, нивата на PSA не са се увеличили или са намалели. Лекарите смятат да разширят изследването, като включат пациенти с напреднал рак на простатата и такива, които са с повишен риск за рецидив. „Смятаме да прилагаме Cox-2 инхибитори като допълнителна терапия при пациенти, които не се повлияват от хормонално лечение. Това са най-тежките пациенти с рак на простатата. Може дори да се мисли за приложение на Cox-2 инхибиторите като средство за профилактика на простатния карцином“, допълни проф. Pruthi. Пациентите с рак на простатата се подлагат на оперативно лечение и лъчетерапия. В резултат на извършената простатектомия, нивото на PSA пада до нула. Всяко увеличение на PSA, след проведеното лечение, е показател за рецидив на заболяването, което често е трудно да се лекува с локална терапия. При пациенти, с нарастващи стойности на PSA следоперативно, обикновено се прилага хормонална терапия. Химиотерапия се използва само при болни, резистентни на хормонална терапия. Чрез прилагането на Cox-2 инхибитори, появата на клинични симптоми при рецидив, вероятно ще може да се отложи с години. Протективната роля на Cox-2 инхибиторите се подкрепя и от големи епидемиологични проучвания, според които мъже, които приемат противовъзпалителни медикаменти, имат 50% по-малка вероятност да развият рак на простатата. При опитни животни, приложението на Cox-2 инхибитори е довело до десетократно намаление на размера на тумора. Авторите правят предположение за наличието на антитуморен ефект на противовъзпалителните средства, чиито механизъм все още е неясен. Аорто-коронарен байпас без ЕКК при високорискови пациенти Извършването на аорто-коронарен байпас графт (coronary artery bypass graft - CABG) без екстракорпорално кръвообращение - EKK (off-pump) e ефективно при пациенти с висок риск за следоперативни усложнения, се казва в доклад на професор John Chen, директор на Клиника по сърдечна и гръдна хирургия в Kaiser Permanente (www.kpchr.org) в Хонолулу, Хаваи (6). Според проф. Chen, off-pump CABG може да се прилага с успех при пациенти с инсулт, калцификати на аортата или бъбречна дисфункция. Извършваните под ЕКК CABG активират системен възпалителен отговор в резултат на контакта на кръвта на пациента с изкуствената повърхност на екстракорпоралния кръг. В резултат на това може да се развие дихателна или бъбречна недостатъчност, инсулт или нарушение в хемостазата. Операциите, провеждани с ЕКК намаляват нормалния пулсов кръвоток. За разлика от нормалната хемодинамика, по време на ЕКК липсват систолна контракция и диастолна релаксация. Липсата на нормален пулсов кръвоток е свързана с висока следоперативна честота на бъбречна недостатъчност при пациенти с налична бъбречна дисфункция. Клампирането на калцифицирана аорта може да доведе до допълнителни усложнения. През 2000 година FDA одобри няколко устройства, които позволяват извършването на CABG без ЕКК. Едно от тях е комбинация от имобилизиращо приспособление и аспиратор, които се поставят в областта на сърдечния връх. „Коронарната артерия не може да се имобилизира напълно, но все пак това дава възможност на опитен хирург да извърши анастомозите с добри резултати“, заяви проф. Chen. От 1991 година, екипът на проф. Chen е извършил 191 off-pump CABG при високо рискови пациенти. Смъртността е била по-ниска от очакваното. Изчисленият процент смъртност според Northern New England Cardiovascular Disease Study Group Database е бил 7.68%. За 97 пациенти, оперирани през 2002 година, смъртността е била 4.17%, а за 54 пациенти, оперирани през 2003 година – 1.85%. CABG с ЕКК е показан при определени групи пациенти като болни, при които се налага повторна сърдечна операция или такива, при които е имало и клапно протезиране. CRP – скрининг за каротидна стеноза? Повишените нива на C-реактивен протеин (C-reactive protein - CRP) са по-точен предиктивен тест за каротидни стенози в сравнение с повишените нива на холестерола, показа проучване на хирурзи от Madigan Army Medical Center (www.mamc.amedd.army.mil) в Такома, САЩ (7). Тези извод подкрепя подобни резултати от предишни изследвания за връзката между нивата на CRP и остри коронарни инциденти. „Тава, което ни интересува са атеросклеротични плаки, които могат да доведат до инсулт. Смятаме, че повишените нива на CRP са свързани с улцерация или формиране на тромби по плаките. Изследването на CRP може да скъси периодите на мониториране на пациенти с плаки на каротидните артерии от една година на шест месеца. Заедно с други показатели и изследвания, CRP може да помогне при вземането на решение за оперативно лечение“, заяви д-р Philip Mullenix, съдов хирург и един от авторите на проучването. В проучването са включени 58 пациенти, при които са изследвани рискови фактори като липопротеини с ниска плътност (LDL), серумни триглицериди, фамилна обремененост, нива на кръвната глюкоза и CRP. Установено е, че единствено нивата на CRP корелират статистически с наличието на каротидни стенози (p<0.001). Средните нива на CRP са били по-високи при пациенти със стенози, в сравнение с тези без каротидни стенози. Стойностите на LDL не са се различавали съществено в двете групи. При сравняването на другите рискови фактори, като възраст, тютюнопушене, диабет, хипертония и коронарна болест, е установено, че CRP е свързан с каротидните стенози, независимо от останалите рискови фактори. В момента проучването се разширява до 500 пациенти, които ще се изследват периодично през следващите три години. Ще се търси връзка между повишените нива на CRP и проявите на инсулт или преходни исхемични атаки (transient ischemic attack - TIA). „Ще изследваме тези пациенти на всеки три до шест месеца, за да установим дали проявата на тежки неврологични усложнения, свързани с каротидни стенози, корелират с нивата на CRP“, допълни доктор Mullenix. И заяви, че проучването повдига нови въпроси. Ако CRP е предиктивен фактор за развитието на атеросклероза, това ще промени начина, по който се мониторират рискови пациенти. Сегашната практика е на пациенти с повишени стойности на LDL да се предписват статини за намаляване на риска от развитие на атеросклероза. Статините намаляват също така и нивата на CRP, но те не се прилагат при пациенти с ниски нива на LDL и повишени стойности на CRP. (ИТ) * Повече подробности за робота може да научите от брой 1 (септември 2004 година) на MD Използвани източници: 1. Kell M. Simple blood test could one day determine breast cancer prognosis and treatment 2. Kim J. Surgeons identify possible mechanism for cancer metastasis to the liver 3. Patel V. Robotic-assisted surgery improves outcomes for radical prostatectomy patients 4. Atala A. Unfertilized female eggs may be an alternative source of stem cells 5. Raj P. Commonly prescribed anti-inflammatory drug effectively treats men with recurrent prostate cancer 6. Chen J. Off-pump coronary artery bypass graft surgery is safe and effective in high-risk patients 7. Mullenix P. Blood test for inflammation may change the way patients are evaluated for carotid artery disease www.facs.org