Новини от годишната среща на Американското дружество по репродуктивна медицина



01/12/2004
От 16 до 20 октомври 2004 година във Philadelphia, САЩ се състоя годишната среща на Американското дружество по репродуктивна медицина (American Society of Reproductive Medicine - ASRM). Представяме ви част от най-интересните съобщения и доклади. Подробна информация за конгреса може да намерите на интернет страницата на ASRM www.asrm.org Оралните контрацептиви намаляват сърдечния и карциномния риск Честотата на сърдечносъдовите и на някои злокачествени заболявания е по-ниска при жени в напреднала възраст, които са вземали орални контрацептиви на даден етап от живота си, показаха данните от две проучвания, представени на срещата (1, 2). „Данните за положителния ефект на оралните контрацептиви (ОК) за намаляване на сърдечния риск са важни, тъй като те противоречат на предишни проучвания“, заяви доктор Rahi Victory от Клиниката по репродуктивна ендокринология и инфертилитет в Wayne State University в Детройт. Проучването се базира на данни от 161 809 пациентки, включени в инициативата Women’s Health Initiative (WHI), която е известна с оценката за потенциалните рискове, свързани с хормоналнозаместителната терапия (3). При пациентките, приемали ОК, е установено достоверно намаление с 8% на сърдечния риск (намалена честота на хиперхолестеролемия, исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт, преходни исхемични атаки и периферни съдови заболявания). „До сега се предполагаше, че оралните контрацептиви увеличават сърдечния риск, но тези изводи са правени при сравнително малък брой пациенти“, допълни доктор Victory. В допълнителен анализ от базата данни на WHI, е установена намалена честота на овариалния (с 19%) и на ендометриалния (с 18%) карцином – факт, който потвърждава резултатите от няколко предишни проучвания. Не е установена връзка между приема на орални контрацептиви и риска от развитие на карцином на гърдата, шийката на матката, дебелото черво или пикочния мехур. Подробен материал по темата може да намерите в брой 3 (ноември 2004, рубрика Ендокринология) на списание МD. Трансферът на единичен ембрион не намалява честотата на успешна бременност след in vitro фертилизация Ембрионалният трансфер (ЕТ) на единичен ембрион намалява драматично честотата на многоплодна бременност без да ограничава шансовете за успешна бременност след in vitro фертилизация (IVF), показаха резултатите от проучване на д-р Amy Criniti и сътр. от University of Washington Medical Center в Сиатъл, САЩ (4). „Кумулативната честота на успешно забременяване при трансфер на единичен ембрион е над 80%. Смятаме, че при пациентки, които има добра прогноза, трябва да се търси информирано съгласие за трансфер на един ембрион“, заяви д-р Criniti. В проучването са включени 107 пациентки с добра прогноза, като при 41 е трансфериран един бластоцист, а при 66 – два. Честотата на забременяване е била 76% и 79% съответно. Честотата на двуплодна бременност е била 3.2% в първата група и 62% във втората. При 15 от 24 жени, които не са забременели, са трансферирани криосъхранени ембриони. Честотата на успешна бременност е била 43% при трансфер на един ембрион и 38% при трансфер на два ембриона. Кумулативната честота на успешно забременяване е била 83% за двете групи. Многоплодната бременност е най-честият „сериозен неблагоприятен ефект“ при IVF. Тя е свързана с 5 до 10 пъти по-висока перинатална смъртност и 12 пъти по-висок риск от мозъчна увреда на плода. Според доклад от 2001 година на Американския център за превенция и контрол на заболяванията (US Center for Disease Control and Prevention), около 35% от всички раждания след асистирани репродуктивни технологии (ART) са резултат на многоплодна бременност. Тази цифра не се е променила съществено, в сравнение с данните от 1996 година. Многоплодната бременност е директно следствие на броя трансферирани ембриони. За 2001 година в САЩ, при над 60% от IVF циклите са трансферирани три и повече ембриони. През май Американското дружество по асистирани репродуктивни технологии (American Society for Assisted Reproductive Technology) прие нови стандарти за ембрионален трансфер, подробности за които можете да прочетете в брой 1 (септември 2004) на списание МD или в Интернет на www.asrm.org Трансдермална форма на estradiol намалява вазомоторните симптоми при жени в менопауза Трансдермална форма на estradiol (Bio-E-Gel) намалява вазомоторните симптоми („топли вълни“) при жени в менопауза, показаха резултатите от фаза II многоцентрово, рандомизирано, двойно сляпо клинично проучване на медикамента (5). „Предварителните резултати са оптимистични. Гелът действа ефективно и има минимални странични ефекти в краткосрочен план“, заяви д-р James Simon от Women’s Health Research Center в Laurel (www.whrc.net). В проучването са включени 161 жени в менопауза, на възраст над 53 години. Пациентките са били разделени в четири групи. Първите три са получили съответно 0.375, 0.75 и 1.5 мг/ден Bio-E-Gel за период от четири седмици; четвъртата група е била плацебо. Честотата на умерените и тежките вазомоторни симптоми е била намалена с над 90% при повече от половината пациентки, получили доза от 1.5 мг/ден; срещу 38% в плацебо групата. И при трите групи пациентки са наблюдавани сходни по честота странични ефекти – гадене, главоболие и напрегнатост в гърдите, като нито една от пациентките не е прекъснала терапията. „Жените предпочитат използването на естествено съществуващ хормон, както и формата на гел, тъй като това по-малко прилича на „лекарство“ в сравнение с таблетните форми“, допълни д-р Simon. В момента се провежда фаза III клинично проучване с Bio-E-Gel. Misoprostol, като алтернатива на хирургичното лечение при спонтанен аборт в първия триместър Misoprostol може да е алтернатива на вакуум аспирацията при спонтанен аборт в първия триместър, въпреки че може да предизвика висок процент неблагоприятни странични ефекти като кървене, гадене и повръщане, показаха резултатите от проучване на д-р Kurt Barnhart от Penn Fertility Care в University of Pennsylvania (www.uphs.upenn.edu) (6). „Смятаме, че лечението на ранните спонтанни аборти с misoprostol 800 мкг, приложени вагинално, може да е алтернатива на хирургичната интервенция. Ние направихме директно сравнение между медикаментозното и хирургичното лечение, като регистрирахме техните предимства и недостатъци“, заяви д-р Kurt Barnhart. Това е най-голямото по рода си изследване, в което са включени 600 жени със спонтанен аборт в първия триместър. Докато хирургичната интервенция е общоприета, все повече специалисти по репродуктивна медицина предпочитат медикаментозната терапия. Пациентките са били разделени в две групи, като критерии за неуспех от терапията в групата с misoprostol е била необходимостта от вакуум аспирация, а в групата с вакуум аспирация – необходимост от повторна аспирация. Вакуум аспирацията е била успешна при 96.6% от пациентките; за групата с misoprostol успехът е бил 84.4%. Честотата на усложненията и в двете групи са били минимални - ендометрит - по 1% и в двете групи; кървене - 1% в групата с misoprostol срещу 0.7% в групата с вакуум аспирация, като кървенето е било по-изразено в групата с misoprostol. Честотата на гадене (49% срещу 29%) и честотата на повръщане (19% срещу 7.6%) са били по-високи в групата с misoprostol. Въпреки наличието на странични ефекти, 78% от пациентките на misoprostol са изразили задоволство от проведеното лечение срещу 75% в групата с вакуум аспирация. Testosteron patch подобрява сексуалната функция при жени в менопауза Testosteron под формата на трансдермален patch (лепенка), може съществено да подобри сексуалната функция при жени в менопауза с нарушения в сексуалната активност (hypoactive sexual desire disorder - HSDD) (7). „При жените, на които приложихме тестостероновия patch Intrinsa, наблюдавахме подобрение, което се изрази в повишена сексуална активност и желание, и най-важното – в намаляване на емоционалния дистрес, свързан с нарушена сексуална функция“, заяви д-р Robin Kroll, директор на Women’s Clinical Research Center (www.e-z.net/~wcrcweb) в Сиатъл. В проучването са включени 549 здрави жени в менопауза с HSDD, на възраст 40-70 години, които имат продължителна сексуална връзка (>20 години) с партньор. След тримесечна терапия с естроген с или без прогестин, половината от пациентките са били подложени на терапия с Intrinsa за период от 24 седмици, при който се отделя 300 мкг/ден тестостерон, другата половина са били плацебо. Сексуалното желание е било значително по-високо (48% срещу 20% в плацебо групата; р<0.0001), а емоционалният дистрес е бил два пъти по-малък при пациентките с Intrinsa. Медикаментът е толериран добре, без наличието на значими странични ефекти. Това е първото голямо плацебо-контролирано проучване за ролята на тестостерона за подобряване на сексуалната функция при жени в менопауза, резултатите от което потвърждават друго фаза III клинично проучване при жени след хирургична менопауза. Aspirin не увеличава успеха при in vitro фертилизация Ниските дози aspirin не подобряват резултатите при in vitro фертилизация (IVF), показаха резултатите от проспективно, рандомизирано проучване на д-р I.M. Van Dooren от Catharina Hospital в Айндховен, Холандия (8). „С прилагането на ниски дози aspirin смятахме, че сме намерили евтино решение на един дълго съществувал проблем. Резултатите от проучването обаче показаха, че няма съществена разлика в честотата на забременяване при пациентки, получавали aspirin, и плацебо групата“, заяви д-р Van Dooren. Много лекари, които се занимават с IVF, препоръчват на пациентките си да вземат ниски дози aspirin. Този метод стана популярен след публикуването на резултатите от едно значимо рандомизирано, двойно сляпо, плацебо-контролирано проучване на Rubinstein et al., според които ниските дози aspirin подобряват честотата на имплантация и бременност, както и скоростта на маточния и овариалния кръвоток при IVF (Fertil Steril 1999; 71: 825-829 www.asrm.org). Подобни резултати имаха и някои други проучвания (виж брой 1 (септември 2004) на списание MD. В изследването на д-р Van Dooren са включени 167 пациентки за първи IVF цикъл, разделени в две групи – едната група са получавали aspirin 100 мг/ден; другата - плацебо. В групата с aspirin, успешна бременност е постигната в 37.3%, а в плацебо групата – 34.5%. Въпреки, че първоначално в проучването е било планувано да се включат 300 пациентки, авторите са го прекратили при получаване на междинните резултати. Letrozole има предимства пред tamoxifen при овариална стимулация за ембрионално криосъхранение Инхибиторът на ароматазата letrozole, в комбинация с фоликулостимулиращ хормон (FSH), може да има предимства пред tamoxifen с FSH при пациентки с рак на гърдата, които са подложени на овариална стимулация за in vitro фертилизация (IVF), показаха резултатите от проспективно, контролирано проучване на проф. Kutluk Oktay от Weill Medical College, проведено в Cornell University в Ню Йорк (9). „След четири годишно проследяване, установихме, че с letrozole се получава по-голям брой яйцеклетки, а това увеличава и шанса за повече ембриони“, заяви проф. Oktay. Около 15% от жените, при които е диагностициран рак на гърдата, са на възраст под 45 години. Повечето от тези жени са лекувани с химиотерапия, която води до инфертилитет и менопауза. Скорошни проучвания, показаха, че letrozole има предимства пред tamoxifen за лечение на напреднал рак на гърдата. Проучването на проф. Oktay е първото, в което се използва инхибитор на ароматазата при пациентки с рак на гърдата за IVF. Стандартната терапия за стимулиране на овариалната функция не е подходяща за жени с карцином на гърдата, защото тя увеличава нивото на естрогените, което от своя страна стимулира развитието на раковите клетки. Letrozolе може да е алтернатива за стимулиране на растежа на овариални фоликули при такива пациентки, понеже той не повишава естрогените. В проучването са включени 60 пациентки, разделени в четири групи: група с letrozole/FSH; група с tamoxifen/FSH; група с tamoxifen и контролна група, която не е била подложена на IVF. Групата с letrozole/FSH е имала най-зрели ооцити на цикъл – 8.5 срещу 5.1 в групата с tamoxifen/FSH и 1.5 в групата с tamoxifen. Най-много ембриони е имало в групата с letrozole/FSH – 5.3 срещу 3.8 в групата с tamoxifen/FSH и 1.3 в групата с tamoxifen. При проследяване в период от 19.3 месеца, честотата на рецидив на рака на гърдата е била еднаква в групата с IVF и групата, която не е била подложена на IVF (3 от 30 пациентки). „И при двете комбинации letrozole/FSH и tamoxifen/FSH се получава по-голямо количество ембриони, спрямо приложението само на tampxifen, но комбинацията letrozole/FSH може би е за предпочитане, поради по-слабото повишение на естрадиола“, според проф. Oktay. (ИТ) Използвани източници: 1. Victory R. Adverse cardiovascular disease outcomes are reduced in women with history of oral contraceptive use – results from the Women’s Health Initiative database 2. Victory R. Reduced cancer risk in oral contraceptive users – results from Women’s Health Initiative 3. Women's Health Initiative www.whi.org 4. Criniti A. Cumulative pregnancy rates support elective single embryo transfer 5. Simon J. Safety profile and percent reduction of postmenopausal vasomotor symptoms following transdermal application of Bio-E-Gel 6. Barnhart K. Medical management with misoprostol for early pregnancy failure – a multicenter, randomized equivalence trial 7. Kroll R. Testosterone transdermal patch (TTP) significantly improved sexual function in naturally menopausal women in large phase III study 8. Van Dooren I. Low-dose aspirin demonstrates no positive effect on clinical results in the first IVF cycle 9.Oktay K. Fertility preservation in breast cancer patients – a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen I letrazole for embryo cryopreservation Нараства броят на „неиндицираните“ Цезарови сечения в САЩ, показаха резултатите от проучване, публикувани on-line през ноември в British Medical Journal (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/rapidpdf/bmj.38279.705336.0B). Изводите на проучването се базират на болничната документация на четири милиона раждания за периода 1991–2001 година. В понятието „неиндицирани“ Цезарови сечения са включени първораждащи с един плод на термин (>37 г.с.) и главично предлежание, при които не са отбелязани усложнения по време на бременността, рискови фактори за нормално раждане и послеродови усложнения. За периода 1991–2001 година е установено нарастване с 67% на „неиндицираните“ Цезарови сечения, като най-висок е процентът за възрастта над 34 години (19.5% от всички раждания). Според авторите, повишената честота на Цезаровите сечения повдига сериозни въпроси за отношението между рисковете и предимствата на оперативното родоразрешение при липса на медицински показания. Wnt*- патогенетичният механизъм играе ключова роля при развитие на някои злокачествени заболявания при жените като карцином на млечната жлеза и яйчниците, показаха резултатите от проучване на д-р Anna Bafico и сътр. от Mount Sinai University в Ню Йорк, публикувано в Cancer Cell (www.cancercell.org) през ноември. Този механизъм участва в процеса на регулация на клетъчната диференциация. Когато клетката завърши своята диференциация, пролиферацията се преустановява. Активирането на Wnt механизма може да доведе до свръхпролиферация при липса на диференциране, което лежи в основата на неопластичните заболявания. Този патогенетичен механизъм е установен при различни видове карциноми - колоректален, на яйчниците и някои видове кожен рак. Той се намесва в патогенезата на най-често срещаните видове карцином чрез активирането на специфични рецептори на клетъчната повърхност. Блокирането на рецепторите води до инактивирането на открития механизъм, в резултат на което клетките стават по-чувствителни към химио- и радиотерапията, смятат изследователите. Екстрацелуларните антагонисти на Wnt-протеините - DKK1 и FRP1 понижават нивото на beta-catenin в туморните клетки, което води до повишаване на нивата на маркерите за клетъчна диференциация. Прогресът в тази област изглежда обещаващ за създаването на нова, по-универсална онкологична терапия. (OИ) * Wnt протеините регулират междуклетъчните взаимодействия по време на ембриогенезата. Wnt -гените и Wnt-биологичните сигнали участват и в процеса на карциногенезата. Наскоро беше установено, че Wnt-протеините се свързват със специфични рецептори (Frizzled тип) на клетъчната повърхност и при намесата на някои цитоплазмени компоненти, се трансформират в beta-catenin, който навлиза в клетъчното ядро и активира транскрипцията на Wnt-гените. Подробна информация за Wnt можете да намерите на www.stanford.edu/~rnusse/wntwindow.html