Новини от годишната среща на Американското дружество на анестезиолозите



01/12/2004
От 23 до 27 октомври 2004 година в Las Vegas, САЩ се проведе годишната среща на Американското дружество на анестезиолозите (American Society of Anesthesiologists - ASA). Представяме ви част от най-интересните съобщения и доклади. Подробна информация за конгреса може да намерите на www.asahq.org. Sevoflurane подобрява дългосрочните резултати след аорто-коронарен байпас Sevoflurane най-вероятно има дългосрочен кардиопротективен ефект при пациенти след аорто-коронарен байпас, показаха резултатите от проучване на д-р Donat Spahn, директор на Клиниката по анестезиология във Vaudois University Hospital Center (www.chuv.ch) в Лозана, Швейцария, представен на срещата. „Подобряват се не само биологичните маркери, свързани с миокардната исхемия, но и дългосрочните следоперативни резултати“, заяви д-р Spahn. Това е най-голямото проспективно, рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изследване до момента, за наличието на кардиопротективен ефект на инхалационен анестетик. В проучването са включени 72 пациенти, подлежащи на аорто-коронарен байпас с екстракорпорално кръвообращение (ЕКК), разделени в две групи. Едната група е получавала sevoflurane, десет минути преди включването на ЕКК; другата група е била на плацебо. Всички пациенти са получили стандартна анестезия с propofol, fentanyl и недеполяризиращ миорелаксант. При едногодишното следоперативно проследяване при пациентите в групата със sevoflurane е регистриран един случай на проява на застойна сърдечна недостатъчност. В плацебо групата за същия период са регистрирани трима пациенти с оклузия на графтове и четирима със застойна сърдечна недостатъчност. Разликата между двете групи е статистически значима (p=0.038). „Това означава 100% вероятност за липса на значим коронарен инцидент в групата със sevoflurane и 85% за плацебо групата“, допълни д-р Spahn. Проучването потвърждава изводите от други скорошни изследвания за кардиопротективния ефект на sevoflurane при епизоди на остра миокардна исхемия и реперфузионна увреда в експериментални и клинични условия (1). Сравнение между sevoflurane и desflurane при обща инхалационна анестезия с ларингеална маска Sevoflurane осигурява по-добри условия за обща инхалационна анестезия със спонтанна вентилация в сравнение с desflurane, особено при високи концентрации, показаха резултатите от проучване на д-р Hariharan Shankar от Medical College of Winsconsin в Милуоки, САЩ, представени на срещата. „В ниски концентрации sevoflurane и desflurane не дразнят съществено дихателните пътища. При високи инспираторни концентрации обаче, desflurane води по-често до кашлица, нарушения в ритъма на дишането и неволеви движения на пациентите“, заяви д-р Shankar. В проучването са включени 60 пациенти, които са получили sevoflurane (www.ultane.com/ultanepi.pdf) или desflurane като част от обща инхалационна анестезия с ларингеална маска (laryngeal mask airway - LMA). Пет минути след началото на анестезията и поставянето на LMA, маншетата на ларингеалната маска е изпусната и тя е била позиционирана отново. След това инспираторната концентрация на инхалационните анестетици е била увеличена на две минимални алвеоларни концентрации (МАК) и процедурата е била повторена преди започване на оперативната интервенция. При концентрации от 1 МАК не е имало съществена разлика в реакциите на пациентите в двете групи. При увеличаване на инспираторната концентрация на 2 МАК и репозиционирането на LMA, пациентите в групата с desflurane са имали значително по-чести реакции на повърхностна анестезия – кашлица (53%), нарушения в ритъма на дишане (52%), неволеви движения (47%). При нито един от пациентите в групата със sevoflurane при 2 МАК не са наблюдавани такива реакции. „Разликите между двете групи са статистичеки значими (р < 0.05). Дразненето на дихателните пътища при високи концентрации desflurane може да е проблем при някои пациенти“, допълни д-р Shankar (2). Levobupivacaine и ropivacaine са еднакво ефективни при блок на n. femuralis Levobupivacaine и ropivacaine осигуряват еднаква следоперативна аналгезия при регионални блокове, показаха резултатите от две проучвания на изследователи от University of Kentucky в Лексингтън, САЩ, докладвани на срещата. В изложението са представени две проспективни, рандомизирани, двойно-слепи изследвания за приложението на двата локални анестетика при операции за реконструкция на предна кръстна връзка на коляното (36 пациенти) и артроскопия на раменната става (35 пациенти). Във всяко от проучванията пациентите са били разделени на две групи (група с levobupivacaine и група с ropivacaine). При всички пациенти са приложени 30 мл levobupivacaine 0.5% или ropivacaine 0.5%. След извършването на регионалния блок, операциите са били проведени под обща инхалационна анестезия. Не са били регистрирани съществени разлики във времето за настъпване на сетивния и моторния блок, както и в необходимостта от прилагане на наркотични аналгетици като добавка за следоперативно обезболяване в двете групи. За разлика от епидуралното приложение, не е регистриран по-силен аналгетичен ефект при групите с levobupivacaine, в сравнение с групите с ropivacaine (3). Levobupivacaine е чист S(-) енантиомер на bupivacaine, който има по-малка кардиотоксичност. Той се прилага за епидурална и спинална анестезия, периферни нервни блокове, локална инфилтрация и следоперативно обезболяване. Levobupivacaine се очаква да бъде регистриран в България в началото на 2005 година. Нова инхалационна форма на fentanyl осигурява ефективна следоперативна аналгезия Нова инхалационна форма на fentanyl осигурява бърза, ефективна и продължителна следоперативна аналгезия при операции на колянната става, показаха резултатите от проучване на проф. Vincent Chan от University Health Network (www.uhn.ca) в Торонто, Канада. Предимство на метода е възможността пациентите сами да титрират необходимата доза. „В рамките на 10-15 минути след прилагането, пациентите получиха продължителна и ефективна аналгезия. Препаратът беше добре понесен, като най-честите странични ефекти бяха гадене, повръщане и сърбеж“, заяви проф. Chan. В проучването са включени 19 души, подложени на реконструктивна операция на предна кръстна връзка на коляното, със стандартна обща инхалационна анестезия. Използвана е нова инхалационна форма на липозомно инкапсулиран fentanyl за автомедикация, с търговско име AeroLEX, която още не е пусната на пазара. Авторите са отчели времето за постигане на ефективна следоперативна аналгезия, използването на допълнителни аналгетици и страничните ефекти. Обезболяването чрез AeroLEX е било ефективно при 18 пациенти, а при един се е наложило допълнително прилагане на morphine. Ефективна аналгезия е постигната средно за 13.3 минути (4-26 минути); повторна доза е прилагана средно след 104 минути (84-140 минути). Sivelestat ускорява възстановяването при шоков бял дроб Продължителна инфузия с еластазния инхибитор sivelestat подобрява възстановяването на дихателната функция, съкращава периода на продължителна апаратна вентилация и намалява престоя в интензивните отделения при пациенти с остър респираторен дистрес синдром (acute respiratory distress syndrome - ARDS), показаха резултатите от ретроспективно проучване на д-р Koji Takada и сътр. от Toyonaka Municipality Hospital в Тойонака, Япония (5). „Прилагането на sivelestat не увеличава преживяемостта на пациентите, но води до намаляване на общите разходи в интензивното отделение“, заяви др Takada. Независимо от етиологичните причини на ARDS, от активираните неутрофили се отделя еластаза, която е основна причина за клетъчната увреда. Наличието на дисбаланс между неутрофилната еластаза (neutrophil elastase - NE) и ендогенните протеазни инхибитори води до деструкция на белодробната тъкан. В проучването са включени 59 пациенти с ARDS, на които е приложена постоянна инфузия със sivelestat в доза 0.2 мг/кг/час. В рамките на 20 дни, 60% от тези пациенти са били екстубирани в сравнение с 40% в контролната група (р<0.01). За същия период, 65% от пациентите, лекувани с еластазния инхибитор, са напуснали интензивните отделения срещу по-малко от половината в контролната група (р<0.01). Sivelestat на Ono Pharmaceutical (www.ono.co.jp) e първия медикамент за лечение на ARDS. Той представлява високо специфичен синтетичен инхибитор на NE, който намалява възпалителните и оточните промени в белите дробове при ARDS. В момента Eli Lilly, която притежава правата над медикамента, провежда фаза II клинични проучвания на медикамента в пет страни в Европа и в САЩ, които се очаква да завършат през 2005 година. Dexmedetomidine намалява треперенето след епидурална анестезия Добавянето на dexmedetomidine към локален анестетик за епидурално приложение намалява следоперативното треперене, показаха резултатите от проучване на проф. Mohammed Maroof и сътр. от University of North Carolina (6). „Треперенето е често усложнение след анестезия, което понякога може да започне още по време на операцията и води до увеличаване на кислородната консумация и на продукцията на въглероден двуокис“, според проф. Maroof. Dexmedetomidine (Presedex на Abbott) е относително селективен алфа2-адренорецепторен агонист със седативен ефект. Той се прилага основно за следоперативно обезболяване и седиране на пациенти на апаратна вентилация в условията на интензивно отделение. Dexmedetomidine е регистриран и в България. Подробна информация за медикамента може да намерите на http://dexmedetomidine.com. В проучването са включени 60 пациенти на възраст 20-40 години за планови ортопедични операции, разделени в две групи. Едната група е получила 20 мл 0.5% bupivacaine с 1 мл dexmedetomidine, а другата – същото количество bupivacaine с 1 мл физиологичен разтвор. Пациентите са проследени следоперативно за период от шест часа за наличие на треперене на лицето, долната челюст, тялото или крайниците по-дълго от 15 секунди. Освен това са мониторирани кръвното налягане, сърдечната и дихателната честота. При групата с dexmedetomidine, честотата на треперене е била 10%, срещу 36.6% в контролната група; в същата група е наблюдавана и по-ниска честота на сърдечни тахикардии. Dexmedetomidine подобрява бъбречната функция след гръдна хирургия Dexmedetomidine, приложен за следоперативно обезболяване при гръдни операции, може би подобрява бъбречната функция, показаха резултатите от проспективно, рандомизирано проучване на учени от Columbia University Medical Center в Ню Йорк (7). „Пациентите в гръдната хирургия са обикновено възрастни и със значими придружаващи заболявания. Много от тях имат диабет, което може да доведе до бъбречна дисфункция в следоперативния период“, заяви доктор Staffan Wahlander, един от авторите на проучването. В проучването са включени 28 пациенти с нормална бъбречна функция, половината от които са получили 0.4 мкг/кг/час dexmedetomidine в постоянна инфузия за следоперативно обезболяване; другата половина са получили физиологичен серум. Стойностите на серумния креатинин са били проследени в рамките на първите седем следоперативни дни. При групата с dexmedetomidine, стойностите на серумния креатинин са били по-ниски, в сравнение с контролната група (р<0.05). Освен това процентът на промяна на креатинина следоперативно също е бил по-нисък в тази група (р=0.0007). Процентът на промяна на креатинина е изчислен като отношение от разликата между пиковата следоперативна стойност минус предоперативната стойност, разделени на предоперативната стойност, умножена по 100. „Dexmedetomidine подобрява бъбречната функция след гръдни операции, поне по отношение на лабораторните маркери. В проучването не са включени пациенти с бъбречни заболявания, при които може би ще има по-голяма полза“, допълни д-р Wahlander. В момента лекарите от Columbia University Medical Center провеждат рандомизирано проучване, което се очаква да потвърди първоначалните данни. Rocuronium и succinylcholine за спешна интубация при пациенти с травма Succinylcholine (www.fact-index.com/s/su/succinylcholine_chloride.html) и rocuronium (www.rocuronium.com) са еднакво ефективни за спешна интубация при пациенти с травми, показа проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване за двата релаксанта (8). „Succinylcholine все още е средство на избор при такива пациенти“, заяви д-р Clifford Boehm от University of Maryland School of Medicine, един от авторите на проучването. Succinylcholine обаче има някои неблагоприятни странични ефекти като риск от сърдечен арест при пациенти с тежки неврологични травми, повишаване на вътреочното налягане, мускулни фасцикулации... Смята се, че rocuronium може да осигури добри условия за интубация, но с по-малко странични ефекти. Изследвани са 60 пациенти с травми. По отношение на ефикасността на медикаментите, измерена чрез четирисерийна електрическа нервна стимулация (train-of-four) не са наблюдавани съществени разлики между двете групи. При групата с ROC, успешна интубация е постигната на 60 сек., а в групата със SUX – на 77 сек. Според авторите на проучването, това най-вероятно се дължи на малкия брой пациенти в двете групи. И при двете групи не са наблюдавани неблагоприятни странични ефекти. Авторите продължават проучването, което ще обхване по-голям брой пациенти. (ИТ) Използвани източници: 1. Zaugg M., Karine J., Spahn D. Preconditioning by sevoflurane improves one-year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery 2. Shankar H., Arain S., Elbert T. Reactivity to LMA with desflurane and sevoflurane 3. Hanna M., Rebel A., Hamann S. et al. A randomized, double-blind, prospective clinical trial comparing single dose femural nerve block analgesia with 0.5% levobupivacaine 4. Chan V., Valle-Leutri F., Clark J. et al. Self-titrated aerosolized liposome-encapsulated fentanyl results in rapid onset and sustained analgesia following ACL knee surgery 5. Takada K., Saiki E., Tomi K. Effect of neutrophil elastase inhibitor sivelestat in patients with acute lung injury 6. Maroof M., Khan S., Jain D. et al. Evaluation of effect of dexmedetomidine in reducing shivering following epidural anesthesia 7. Logginidou H., Frumento R., Wahlander S. et al. Effects of intravenous dexmedetomidine on serum creatinine following thoracic surgery 8. Boehm C., Jaberi M., Goetz L. et al. Prospective randomized blinded comparison of rocuronium and succinylcholine for emergency intubation in trauma patients 9. American Society of Anesthesiologists Annual Meeting 23-27 October 2004 Las Vegas www.asahq.org