Новини от 68-ата научна среща на Американския колеж по ревматология



01/12/2004
От 16 до 21 октомври в San Antonio, Texas, се проведе 68-та научна среща на Американския колеж по ревматология (American College of Rheumatology – ACR). Представяме ви част от най-интересните съобщения и доклади. Подробна информация за срещата може да намерите на www.rheumatology.org Аdalimumab за лечение на юношески идиопатичен артрит Около 85% от децата с юношески идиопатичен артрит са се повлияли ефективно след прилагане на терапия с adalimumab (Humira, www.humira.com), показаха предварителните резултати от първото клинично проучване на препарата на д-р Daniel J. Lovell от Cincinnati Children`s Hospital Medical Center в Охайо, като 70% от децата са отговорили на лечението още след първата апликация на adalimumab. Многоцентровото, фаза 3, клинично изследване е обхванало 171 деца на възраст между 4 и 17 години, 80% от които са момичета. Пациентите са с активен полиартрит (поне пет засегнати стави, три от които - с ограничен обем на движенията), резистентен на лечение с methotrexate (MTX). В продължение на 16 седмици участниците са получавали adalimumab субкутанно, в доза 24 мг/м2/две седмици, като 52% са продължили и терапията си с МТХ. Нежеланите реакции включват чести инфекции на горните дихателни пътища. При три от децата са наблюдавани сериозни усложнения – пневмония, генитален херпес и остър ерозивен гастрит. Общо 155 деца са завършили проучването. Предварителните резултати показват, че по-добър и по-бърз клиничен отговор е отчетен при пациентите на комбинирана терапия с МТХ. Според д-р Lovell, вероятното обяснение за високия процент болни, отговорили на терапията е, че „децата имаха много кратка еволюция на заболяването, когато бяха включени в проучването“. Оралните контрацептиви са безопасни при повечето пациентки с лупус Жените, страдащи от системен лупус еритематозус (systemic lupus erythematosus –SLE), които приемат орални контрацептиви (ОК), рядко имат тежки екзацербации на заболяването, показаха резултатите от проучването SELENA (Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus-National Assessment trial), ръководено от д-р Michelle Petrie от Johns Hopkins University в Baltimore. „Това е изследване, което ще промени клиничната практика“, заяви д-р Petrie, която съобщи на срещата, че в дългогодишната си практика се е въздържала да изписва ОК на млади жени със SLE. Данните от SELENA показват, че ОК са безопасни за над 60% от пациентките с лупус. Изключение правят жени с допълнителни рискови фактори за тромбоза. В 12-месечното, рандомизирано, двойно-сляпо проучване са участвали 183 жени, на средна възраст 30 години, като 91 са получавали ОК (трифазни, 35 mcg ethinylestradiol/0.5-1.0 mg norethindrone). В тази група са наблюдавани седем тежки рецидива на SLE. Същият брой рецидиви е отчетен при контролите на плацебо. В SELENA не са били включени жени с анамнестични данни за тромбемболични инциденти, както и с умерени и високи титри на антикардиолипиновите антитела. В клинично изследване на д-р F. Jorge Sanches-Guerrero и колеги от Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion в Mексико, също представено на срещата, авторите сравняват безопасността на прогестин-съдържащи ОК и интраутеринни устройства при 162 пациентки с SLE. Общата активност на заболяването и честота на рецидивите са били сходни в двете групи, както и в сравнение с жените, които не са взимали ОК. Според изследователския екип, изборът на метод на контрацепция при пациентките със SLE зависи от общото им състояние, индивидуалните рискове и от личните предпочитания на всяка жена. Приемът на vitamin D може да облекчи симптомите при остеоартрит Заместителната терапия с витамин Д при пациенти с хиповитаминоза и остеоартрит на колянната става облекчава болката и намалява ставната скованост, показаха резултатите от проучването на д-р David T. Felson и сътр. от Boston University Medical Campus в Massachusetts. Болни с ниски серумни нива на витамин Д изпитват по-силна болка и имат по-ограничен обем на движенията в засегнатата става, сравнени с пациентите с нормални стойности на витамина (обективизирани с помощта на WOMAC-субскалите за болка и за инвалидизация) В проучването са участвали 221 болни с остеоартрит на колянната става, на средна възраст 67 години, като близо 2/3 от тях са били мъже. Почти половината от участниците (48%) са били с дефицит на витамин Д – серумни нива под 20 ng/ml. Заместителната терапия при пациентите с хиповитаминоза е довела до значително подобряване на симптоматиката, отчетено с WOMAC-субскалата, за период от 30 месеца – от 26.9 до 21.8. Наблюдаваната тенденция към намаляване на интензивността на болката не е била статистически значима. Авторите предупреждават, че витамин Д не е панацея: „Ефектът му върху клиничната симптоматика е относително малък. Неговият принос е незначителен, но тъй като нивото му в организма се коригира изключително лесно, би било нередно да не се възползваме от него“. Механизмът на сърдечносъдовите усложнения на Vioxx остава неизяснен Причината за повишения риск от развитието на сърдечносъдови и мозъчносъдови инциденти при използвалите rofecoxib (Vioxx*) пациенти, довел до неговото изтегляне от фармацевтичния пазар на 30 септември тази година, остава все още загадка както за фирмата-производител Merck&Co (www.merck.com), така и за Американската агенция за храните и лекарствените средства – FDA (www.fda.gov). Д-р Robert Bresalier, гастроентеролог от University of Texas, Anderson Cancer Center, представи предварителни данни от проучването APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention On Vioxx), според които честотата на съдовите инциденти сред пациентите, приемали Vioxx, е почти два пъти по-голяма в сравнение с плацебо-групата. Най-често наблюдаваните усложнения са миокарден инфаркт (20 спрямо 8) и исхемичен инсулт (11 спрямо 6). Многоцентровото 156-седмично проучване е обхванало 2586 пациенти, които са получавали рандомизирано rofecoxib 25 mg или плацебо. Целта му е била да определи дали rofecoxib може да предотврати рецидивирането на полипозата при болни с анамнестични данни за колоректален аденом. Проучването APPROVe е било преустановено на 27 септември 2004 година по настояване на комисията, следяща за неговата безопасност. Д-р Bresalier подкрепи твърдението на Merck&Co за липса на значими инциденти през първите 18 месеца от изследването. Д-р Janet Woodcock, представител на FDA, съобщи, че агенцията няма обяснение за механизма на наблюдаваните странични ефекти. Сериозните усложнения, появили се по време на лечението с rofecoxib, повдигат въпроса за профила на безопасност и на oстаналите COX-2 (циклооксигеназа-2) селективни инхибитори, заяви тя. В САЩ лицензираните за употреба COX-2 селективни инхибитори са celecoxib (Celebrex, www.celebrex.com) и valdecoxib (Bextra, www.bextra.com) – и двата са на фирма Pfizer. Д-р Woodcock сподели, че FDA се надява ново клинично проучване да „внесе повече яснота“ относно безопасността на celecoxib в сравнение с плацебо. Агенцията ще потърси и нови възможности за „допълнително изследване на valdecoxib“. Въпросът, който остава открит е, дали rofecoxib има антиканцерогенен ефект. Предстои обработването на данните от колоноскопското изследване на пациентите. Всички участници в изследването APPROVe ще бъдат проследени за 12 месеца след спиране на медикамента. Според оригиналния протокол е трябвало да се следи за появата на нови доброкачествени неоплазми. Но сега изследователският екип ще следи и за появата на нови сърдечносъдови инциденти. (КД) ** Повече информация по темата Vioxx може да намерите в списание МD, бр. 3, стр. 61 и списание Кардио D, бр. 2, стр. 41 Използвани източници: www.rheumatology.org и www.medscape.com Methotrexate намалява необходимостта от кортикостероиди при ревматична полимиалгия Добавянето на methotrexate (MTX) към prednisone в терапията на болни с ревматична полимиалгия (polymyalgiа rheumatica - PMR) намалява необходимостта от дълготраен кортикостероиден курс, показаха резултатите от проучване на д-р Roberto Caporali и сътр. от University of Pavia, публикувани в Annals of Internal Medicine през октомври (1, 2). „Кортикостероидите са стандарт в лечението на ревматичната полимиалгия“, според д-р Caporali. „Около 60% от пациентите получават рецидив на заболяването по време на редуциране на кортикостероидната терапия, като няколко проучвания показват, че повечето болни не могат да преустановят лечението си преди втората година“ Проучванията върху ефекта на МТХ при пациенти с PMR, провеждащи лечение с кортикостероиди, са недостатъчни, поради което авторите са си поставили за цел да сравнят ефикасността и безопасността на комбинацията МТХ с prednisone пред терапията само с рrednisone. В проучването са участвали 72 пациенти с новодиагностицирана PMR, които са получавали рандомизирано МТХ 10 мг/седмично перорално или плацебо в продължение на 48 седмици. Всички болни са приемали допълнително 7.5 мг/дневно фолиева киселина. Основната терапия е била prednisone 25 мг/дневно с постепенно намаляване на дозата до пълно преустановявяне за период от 24 седмици. При появата на рецидив през този период дозата е била коригирана в зависимост от тежестта на симптоматиката. В края на 76-та седмица, 28 от пациентите, приемали МТХ (n = 32), и 16 от плацебо-групата (n = 30) са постигнали ремисия и са преустановили кортикостероидното лечение (р = 0.003). При завършване на проучването - 15 от болните, лекувани с МТХ, и 22 от тези на плацебо са имали поне един пристъп. Честотата и тежестта на страничните ефекти не са се различавали съществено в двете групи. Десет от пациентите (14%) са преустановили своето участие поради различни причини. „Комбинацията prednisone с МТХ е свързана с по-малка продължителност на кортикостероидното лечение“, коментира изследователският екип. „Необходими са нови проучвания, които да установят дали МТХ може да се използва за индукция на ремисия и дали добавянето му към prednisone ще позволи по-ниска начална доза на кортикостероида“. Но в уводна статия към същия брой, д-р John H. Stone от Johns Hopkins Vasculitis Center в Baltimore, САЩ, определя резултатите от изследването на италианския екип като спекулативни и апелира за предпазливост при прилагане на МТХ в клиничната практика (5). „Ако има частица истина в твърдението, че МТХ е ефективен при PMR, това не е достатъчно и не изисква тази терапия да се приеме като стандартна. В моята практика, аз бих обмислил прилагането на МТХ при пациенти, които развиват тежки странични реакции при ниски дози стероиди. Дори в тези случаи, аз бих предупредил болните за високия риск от рецидиви при спирането на prednisone“, заявява д-р Stone. Кортикостероидите са „златен стандарт“ в лечението на PMR. Терапията с prednisone започва със средна доза 20 мг/дневно и продължава с постепенното редуциране. Средната продължителност на лечението е 18-36 месеца и крие риск от появата на нежелани реакции като остеопороза, хипертония, нарушен глюкозен толеранс, катаракта. МТХ е доказал своята ефикасност при повечето от системните заболявания на съединителната тъкан като ревматоиден артрит, гигантоклетъчен артериит и други системни васкулити. Единственото рандомизирано, контролирано проучване, което сравнява ефективността и безопасността на МТХ и плацебо при PMR на д-р М. J. Van der Veen и сътр. от Univer­sity Hospital Utrecht в Холандия, публикувано през април 1996 в Аnnals of the Rheumatic Diseases - не откри съществени различия по отношение на симптоматиката и продължителността на кортикостероидното лечение при пациентите, приемали МТХ за една година (7.5 мг/седм) и при плацебо-групата (6). Кортикостероидите се прилагат като стандартно лечение при болните с PMR и в България. (КД) Използвани източници: 1. Caporali R. et al. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: A randomized, double-blind, placebo-controlled rial. Ann Intern Med. 2004; 141: 493-500 www.annals.org 2. Methotrexate reduces the need for prednisone in polymyalgia rheumatica www.medscape.com 3. www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html 4. www.emedicine.com 5. Stone J. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: kernel of truth or curse of tantalus Ann Intern Med. 2004; 141: 568-569 6. Van der Veen M. et al. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Ann Rheum Dis 1996; 55: 218-223 http://ard.bmjjournals.com