Кой плаща безплатния обяд?



01/12/2004
Коктейли, самолетни полети в бизнес класа и пет звездни хотели – това са само част от начините за изграждане на противоречивите връзки между фармацевтичните фирми и лекарите. Според проучвания в различни страни (1), представители на фармацевтични фирми се срещат с около 80-95% от всички лекари в развитите държави. Много лекари получават подаръци от фармацевтични компании, макар малко от тях да го признават (2). Фармацевтичните компании влияят върху предпочитанията на лекарите към по-нови медикаменти, които не винаги са с вече доказани предимства пред съществуващите; намалява предписването на генерични медикаменти, нарастват продажбите на все повече и все по-скъпи лекарства. Покриване на разходи за посещение на конгреси в чужбина, често пъти на стойност няколко месечни заплати, се свързват с изискване за изписване на медикаменти, произведени от фирмата-спонсор (3). Много лекари посещават платени от фармацевтични компании курсове за продължаващо медицинско образование (ПМО), макар че на тях в повечето случаи се изтъкват предимствата на медикаменти, произведени от спонсорите. Професионални организации разчитат на спонсорството на лекарствените компании, въпреки наличието на някои конфликти на интереси (4). САЩ – мега маркетинг В САЩ за периода 1995-2000 персоналът в маркетинг отделите на фармацевтичните фирми се е увеличил от 53 348 на 87 810 души (+59%). В същото време, броят на работещите в отделите за научноизследователска дейност (research and development – R&D) дори е намалял – от 49 409 през 1995 година на 48 577 души през 2000 година. Разходите за маркетинг и администрация на шестте най-големи американски фармацевтични компании са около три пъти повече от средствата, инвестирани в R&D (5). В САЩ около 60% от изследователската дейност в медицината се финансира от частни фондове, а 70% от академичните организации разчитат на външни спонсори (6). Повечето хабилитирани преподаватели имат някаква форма на финансови взаимоотношения с фармацевтична компания. Те често участват като платени съветници към консултантските отдели на съответните фирми, което е най-мощното средство за влияние върху лекарите. „Фармацевтичните фирми постепенно „купуват“ не само медицинската практика, но и научно-преподавателската работа. Академичните институции се превърнаха в платени агенти на фармацевтичната индустрия“, заявява проф. д-р Arnold Relman от Harvard, бивш редактор на New England Journal of Medicine. За скорошна критика на фармацевтичната индустрия, публикувана в New Republic, проф. Relman получи една от най-високите журналистически награди за публикация в списание в САЩ - Polk Award (www.liu.edu/cwis/bklyn/polk/history.html) (7). През лятото на 2004 година федерални прокурори изпратиха призовки до няколко големи фармацевтични фирми, като част от разследване, започнато в Бостън. Прокурорските проверки са за даване на подкупи на лекари, в замяна на изписването на продукти на тези компании (8). В САЩ годишно се организират повече от 300 000 семинари, конференции и срещи за лекари; промоцията на нови медикаменти се извършва от над 80 000 фирмени представители, които имат бюджет от $19 милиарда. За периода 1995-2000 разходите за медикаменти в САЩ нарастват с 18% годишно. Тази тенденция беше забавена през 2000, за да достигне отново двуцифрен процентен ръст през 2003 година. Основни причини за това нарастване са: повишени цени на лекарствата повишени продажби на лекарства повишени продажби на нови, по-скъпи медикаменти. През 2002 Асоциацията на американските студенти по медицина (American Medical Student Association - AMSA, www.amsa.org), в която членуват повече от 30 000 студенти и специализанти, започна кампания „PharmFree“, която има за цел да ограничи спонсорирани от фармацевтични фирми курсове и лекции (9). Студентите приеха своеобразно допълнение към Хипократовата клетва, в което се казва: Акредитационният съвет за продължително медицинско образование в САЩ (The Accreditation Council of Continuing Medical Education – ACCME, www.accme.org) приe през тази година стандарти за ограничаване влиянието на фармацевтичната индустрия върху ПМО на лекарите (10). Целта на правилата е експерти, които имат финансови отношения с фармацевтични компании, да не могат да изнасят лекции и презентации, които засягат техните отношения с фирмите и да не могат да контролират съдържанието на програми за ПМО. Организаторите на курсове са длъжни да декларират наличието на конфликт на интереси. Закуски и освежителни напитки, осигурени от фармацевтични компании, са разрешени, но социалните програми не трябва да надхвърлят като времетраене и средства образователните курсове. С две думи: сандвичи и кафе - да, шампанско и хайвер – не, се казва в новите правила. Това решение предизвика остра реакция на професионалните организации, според които редица образователни програми не биха съществували без спонсорството на фармацевтичните компании. Срещу решението се обяви и John Kelly, редактор в JAMA и вицепрезидент по научните въпроси на Асоциацията на фармацевтичните изследователи и производители в САЩ (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, www.phrma.org). Според него, спонсорирането на ПМО в крайна сметка е в интерес на пациентите, защото това е възможност за лекарите да се запознаят с новостите в медицината, а и повечето професионални организации на лекари подкрепят и приемат финансовата помощ на фармацевтични компании за квалификационни програми. През 2003 Американското дружество по обща медицина (The Society of General Internal Medicine, www.sgim.org) прие правила, според които спонсорството от фармацевтични компании се ограничава до 10% от годишния бюджет на организацията. Президентът на дружеството проф. Martin Shapiro от University of California заяви, че ограниченията се налагат, поради нарасналото финансиране на научноизследователската дейност на университетите от страна на лекарствената индустрия. Великобритания - разследване на фармацевтичната индустрия Комисията по здравеопазване на Камарата на общините на Британския парламент започна през септември публична дискусия за влиянието на фармацевтичната индустрия върху здравната система (11). Комисията ще разследва влиянието на фармацевтичните компании върху медицинските изследвания, образованието на лекарите, здравната информация и лекарствените проучвания. Особено внимание ще се отдели на влиянието върху Националната здравна служба (National Health Service – NHS, www.nhs.uk) и други регулаторни органи, университети, професионални съсловни организации. Разследването вече привлече публичното внимание след изявление на Кралския колеж на общопрактикуващите лекари (Royal College of General Practitioner – RCGP, www.rcgp.org.uk) за „нездравото“ влияние на лекарствената индустрия върху клиничното изследване на медикаменти, медицинското образование и информацията за пациентите. Организацията обвини фармацевтичните компании в подтикване към хипердиагностика на заболявания, което води до нарастващо потребление на лекарства. Асоциацията на Британската фармацевтична индустрия (Association of the British Pharmaceutical Industry, www.abpi.org.uk) подкрепи парламентарното разследване, но се обяви против въвеждането на ограничения в информационната и маркетинговата политика на фармацевтичните компании. Във Великобритания подаръците от фармацевтичните компании не трябва да надвишават 8 евро, а във Франция – 30 евро. В тази сума обикновено се включват фирмени химикалки, бележници, календари и рекламни материали. Нелегално плащане на лекари във Франция се наказва с глоба до 75 000 евро и затвор до две години. Германия – стотици лекари са подкупвани с подаръци и пари През септември германската прокуратура започна разследване срещу стотици лекари за получени подкупи от няколко фармацевтични компании. Компания за производство на помощни средства за съдова хирургия, чието име не се споменава, раздавала подаръци и парични суми на лекари, за да предпочетат нейната продукция. В аферата били замесени около 500 лекари, а размерът на раздаваните суми в някои случаи е достигал 20 000 евро (12). През 2003 прокуратурата в Мюнхен повдигна обвинения срещу концерна Fujisawa и 70 медици, обвинени в „безплатни“ участия на конференции и увеселителни екскурзии, както и за заплащане на доклади и разработки с недоказана научна стойност. Подобни разследвания се водят и срещу лекари от трансплантационните центрове в Мюнхен, Щутгарт, Бон, Хановер, Хамбург, Мюнстер и Берлин. Разследванията се провеждат на фона на опасност от обявяване в несъстоятелност на немските държавни здравни каси, които се очаква да имат дефицит от един милиард евро през 2005 година. Сегашните разследвания може да достигнат мащабите на тези от 2002, когато поради съмнения за неправомерни подаръци от голяма британска фирма бяха направени съдебни проверки на 4000 лекари. Edelman, Ruder Finn, Noonan Russo Presence, Shire Health Group, Medical Action Communications – едва ли много лекари са чували тези имена. Това са петте най-големи компании в света, които се занимават с промотиране (PR) в областта на фармацевтичната индустрия. През 2002 година тези компании са платили над $300 милиона за реклама, спонсориране на организации на пациенти и т.н. (15). В основата на фармацевтичните PR кампании е залегнал „принципът на третата страна“. Това е разделяне на рекламното послание от пряко заинтересованата фирма. Продуктът се популяризира от независим посредник (най-често авторитетен хабилитиран преподавател или клиницист) под формата на фирмена презентация, публикация, съобщаване на междинни резултати от клинични проучвания, тематични дискусии на конгреси... Дълго време обект на PR компаниите бяха лекарите; през последните години те насочиха рекламните си кампаниите директно към пациентите (direct to consumer – DTC) и техните сдружения. Въпреки че много лекари и потребителски организации се обявиха срещу DTC стратегията, фармацевтичните компании я прехвърлиха и в интернет (е-DTC), където рекламните ограничения практически са много малко. През октомври, на обща годишна асамблея, проведена в Токио, Япония, Световната медицинска асоциация (World Medical Association-WMA) за първи път прие правила за отношенията между лекарите и фармацевтичните компании. Основни принципи на WMA: основната цел на всяка медицинска конференция и конгрес трябва да бъде обменът на професионална и научна информация всички допълнителни социални мероприятия трябва да са второстепенни по значение имената на фирмите, които осигуряват финансова подкрепа за научните срещи, трябва да са обявени публично всеки материал или презентация трябва е точен от научна гледна точка, да дава балансирана информация за възможните алтернативи и да не е повлиян от спонсорираща компания (16). (ИТ) Използвани източници: 1. Lexchin J. Interaction between physicians and the pharmaceutical industry: What does the literature say? CMAJ 1993; 149: 140-141 2. Katz D., Caplan A., Merz J. All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift giving Am J Bioethics 2003; 3 (3): 39 www.bioethics.net/journal/j_articles.php?aid=76 3. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry; is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373-380 http://jama.ama-assn.org 4. Centre for Science in the Public Interest; Integrity in Science Project: The integrity in science database Report Faults Scientific Journals on Financial Disclosure 2004 http://cspinet.org 5. Socolar D. and Sager A. Pharmaceutical Marketing and Research Spending 6. Bekelman J., Li Y., Gross C. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research JAMA 2003; 286: 454-65 http://jama.ama-assn.org 7. Relman A., Angell M. America’s other drug problem New Republic 2002; 16: 27 www.tnr.com 8. Прокурори разследват маркетинговата политика на фармацевтични фирми MD 2004 брой 2 октомври 9. American Medical Student Association PharmFree campaign AMSA 2002 www.amsa.org/prof/pharmfree.cfm 10. ACCME Standards for commercial support: Standards to ensure independence in CME activities www.accme.org/whatsnew/sec_new_nw1_255.asp 11. Moynihan, R. MPs launch inquiry into influence of drug industry BMJ 2004; 329: 587 http://bmj.bmjjournals.com 12. Reuters. Hundreds of German doctors probed for corruption. Oct 5, 2004 www.reuters.com 13. Lexchin J., Bero L., Djulbegovic B. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systemic review BMJ 2003; 326: 1167-1170 14. Mullner M. Doctors and the drug industry BMJ 2003; 326: 1220 15. Burton B., Rowell A. Unhealthy spin BMJ 2003; 326: 1205-1207 16. Kmietowicz Z. WMA sets rules on how doctors handle industry sponsorship BMJ 2004; 329: 876