Избор на антибиотик при гонорея



01/12/2004
Цефалоспорините от трета генерация – ceftriaxone (250 мг интрамускулно) или cefixime (400 мг перорално) се препоръчват като първо средство на избор в лечението на гонорея, поради нарастване на резистентността към най-употребявания досега антибиотик – ciprofloxacin (от групата на флуорохинолоните), показаха резултатите от фармакодинамичен анализ на британски учени, публикуван в списание Sexually Transmitted Infections през октомври (1). „Терапевтичният подход при гонорея трябва да отговаря на две изисквания – да е съобразен с националния стандарт за лечение на заболяването, изготвен от Британската асоциация по сексуално здраве и HIV (British Association of Sexual Health and HIV – BASHH) (www.bashh.org) и да води до излекуване в над 95% от случаите,“ коментират авторите на изследването др Ison и сътр. Фармакодинамичният анализ се базира на данни от национално изследване на гонококовата антибиотична резистентност (Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme – GRASP) (2), проведено на територията на Англия и Уелс за периода 2000 - 2003 година, според което флуорохинолоните вече не са надеждно средство за лечение на гонорея, тъй като не удовлетворяват посочените две изисквания. Тъй като е установено, че 10% от гонококите са резистентни на penicillin, а 44% - на тетрациклини и поради нарастващите в последно време съобщения за липса на клиничен отговор към azithromycin и увеличаване на резистентните към него щамове (2, 3), надеждни средства за ерадикация на гонококовата инфекция остават цефалоспорините и spectinomycin (бактериостатичен антибиотик, който се прилага единствено при гонорея). Д-р Ison и сътр. са използвали информацията от две големи проучвания – North Thames Audit Group (NTAG), резултатите от което още не са публикувани) и GRASP 2003, за да изготвят фармакодинамичен анализ по известни фармакокинетични параметри на три от най-често прилаганите в терапията на гонорея цефалоспорини – ceftriaxone, cefixime и cefuroxime*. Резултатите се базират на оценка на клиничния ефект от приложението на дадения антибиотик и на степента на чувствителност на Neisseria gonorrhoeae към него, което се отчита чрез съпоставяне на няколко параметъра: MIC (Minimum Inhibitory Concentration), в частност MIC50, MIC90, MICmax и fТ> MIC**. От 179-те пациенти с гонорея, обхванати от проучването NTAG, 64 са провели едномоментно лечение с цефалоспорини, както следва: 20 – с ceftriaxone 250 mg/i.m., един- с ceftriaxone 500 mg/p.os; 15 – с cefixime 400 mg/p.os; 13 – с cefuroxime 1.5g/i.m. и 15 – с ceforuxime axetil (пероралната форма на ceforuxime) oт 1g или 200 mg. Данните от GRASP 2003 показват, че от 1808 случая с гонорея при 769 е проведена терапия с цефалоспорини – при 7% с ceftriaxone, при 27% с cefixime и при 10% с ceforuxime, без уточняване на дозировката. Фармакодинамичният анализ на резултатите показва, че изброените подходи на лечение не са еднакво ефективни: приложението на ceftriaxone 250 (или 500) mg/i.m. или на cefixime 400 mg/p.os води до поддържане на fT > MICmax повече от 15 часа, на fT > MIC90 повече от 22 часа и на fT > MIC50 повече от 29 часа терапията с ceforuxime, дори във високи дози – от 1g/p.os или 1.5g/i.m., не успява да компенсира резултатите от по-късото време на полуживот (t1/2) и по-високите стойности на сумарната MIC, в сравнение с тези на ceftriaxone и cefixime (fT>MIC само за 0-4.6 часа) лечението с ceforuxime, наред с демонстрираните гранични фармакодинамични стойности, има и друг недостатък - води до постепенно селектиране на резистентни щамове, по подобие на пеницилина На базата на посочените данни, фактите за нарастващата резистентност на Neisseria gonorrhoeae към ciprofloxacin, и в съответствие с националния стандарт на BASHH за лечение на гонорея (модифициран за последен път през май 2004 г.), могат да се формулират следните изводи за клиничната практика: първо средство на избор в едномоментното лечение на некомплицираната аногенитална гонорея при възрастни са: 1. ceftriaxone – 250 mg/i.m. 2. cefixime – 400 mg/p.os 3. spectinomycin 2g/i.m. алтернатива на посочените медикаменти са флурохинолоните (ciprofloxacin – 500 mg/p.os или ofloxacin – 400 mg/p.os), в случаите, когато на територията на дадената популация е отчетена резистентност към тях, по-малка от 5%; ampicillin + probenecid, други цефалоспорини и т.н. azithromycin не се препоръчва от BASHH за лечение на гонорея при алергия към бета-лактамни антибиотици (пеницилини и цефалоспорини) е показано лечение със spectinomycin 2g/i.m. или ciprofloxacin – 500 mg/p.os, при направената по-горе уговорка по време на бременност и кърмене се прилага някой от медикаментите – ceftriaxone, cefixime или spectinomycin в посочените по-горе дози. (MM) * ceftriaxone (с търговски имена: Ceftriaxon, Cefaxone, Rocephin, Lendacin, Longacef, Tercef), cefixime (Pancef) и ceforuxime (Anaptivan, Axetine, Kefurox, Zinnat, Zinacef, Yokel, Cefuroxime „Sandoz“, Lifurox,) са регистрирани и се употребяват в България (4). ** МIC е тази минимална концентрация на антибактериалния агент, която потиска растежа на определена бактериална култура т.е. МIC отразява in vitro чувствителността на даден микроорганизъм към съответния антибиотик (АБ). Колкото по-ниска е тази концентрация, толкова по-мощен е АБ (MIC50, MIC90, MICmax сa съответно тези концентрации на АБ, които инхибират в 50%, 90% или изцяло растежа на определена бактериална култура). В зависимост от механизма, по който се реализира по-добра клинична ефективност, съществуват два вида АБ: АБ с бактерицидно действие, зависещо от концентрацията (concentration-dependent killing); ефектът се постига чрез повишаване и поддържане на пиковата серумна концентрация на медикамента над МIC (флуорохинолони и аминогликозиди) АБ с бактерицидно действие, зависещо от времето (time-dependent killing); ефектът зависи от продължителността на поддържане на АБ концентрация в стойности, надвишаващи МIC (пеницилини, цефалоспорини, макролиди с изкл. на azithromycin). Целта при лечение с тези медикаменти е да се поддържа свободната им серумна фракция (несвързаната с плазмените протеини) в концентрация, по-голяма от МIC колкото е възможно по-дълго (fT > MIC) (5). Използвани източници: 1. Ison C., Mouton J., Jones K. et al. Which cephalosporin for gonorrhoea?, Sex Transm Infect. 2004 Oct; 80, 5: 368 – 8 http://sti.bmjjournals.com 2. GRASP Steering Group. The gonococcal resistance to antimicrobial surveillance programme. London: Health Protection Agency; 2003 www.hpa.org.uk 3. Young H., Moyes A., McMillan A. Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoeae following treatment with azithromycin, Int J STD AIDS 1997; 8: 299 – 302 www.ncbi.nlm.nih.gov 4. www.bda.bg 5. Olsen K., Skiermont K., Campbell G. Antibiotic pharmacodynamics for clinicians: a summary of the basics; why MICs cannot tell you everything you need to know - minimum inhibitory concentration, J Respir Dis., Nov 2002, 23, 11: 561 – 568 www.findarticles.com 6. Златков Н., Пенев З., Петрова Е., Петранов Е., Ботев И. Сексуално предавани болести и невенерична генитална патология, 1 издание, мед. издателство „Арсо“, 2002 г., стр. 100 – 101 За допълнителна информация: ciprofloxacin www.cipro.com/en/home.html ceftriaxone www.rocheusa.com/products/rocephin cefixime www.rxlist.com/cgi/generic/cefixime.htm spectinomycin www.healthopedia.com/drugs/detailed/spectinomycin cefuroxime www.cefuroxime.com