Да се търси ревматологично засягане при пациенти с увеит



01/12/2004
Прилагането на критериите на Европейската комисия за изучаване на спондилоартропатиите* (European Spondyloarthropathy Study Group – ESSG) при пациенти с увеит е надеждно средство за своевременно идентифициране на съпътстващо заболяване от групата на спондилоартропатиите (SpA), показаха резултатите от проучване на д-р Linder и сътр. от University of Lubeck, Германия, публикувани в Journal of Rheumatology през ноември (1). Целта на академичното проспективно проучване е да верифицира честотата на ревматологично засягане при 433 пациенти с различни форми на увеит. Авторите са установили, че приблизително 10% от участниците (44 на брой), са покривали ESSG критериите за наличие на прояви на SpA, като съответно от тези 44 пациента при 19 е доказан анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев, АS), при 11 – недиференцирани SpA, при 9 – реактивен артрит (RеA) и при 5 – псориатричен артрит (PsA). „Резултатите показват, че увеитът може да се асоциира не само с АS, но и с недиференцирани SpA, както и с PsA. Верифицирането на ревматологичния статус чрез ESSG критериите при такива очно болни дава възможност за ранно идентифициране на заболяване от групата на SpA.“, пишат в заключение авторите. SpA е група от многосистемни серонегативни възпалителни заболявания (АS, PsA, RеA, артрити, асоциирани с възпалителни заболявания на червата, ювенилната SpA и недиференцираната SpA), при които се засягат гръбначният стълб, периферните стави, прилежащите меки тъкани и различни извънставни структури. Основните клинични симптоми се изразяват в болки с възпалителен характер, асиметричен периферен артрит, ентезопатии и преден увеит. SpA, основно AS, се асоциират в голяма степен с HLA B27 (human leucocyte antigen), който се приема за важен прогностичен маркер при пациентите с увеит (2). При 41% от пациентите с доказана впоследствие SpA, увеитът е бил първата клинична манифестация, показаха резултатите от проучване на испански изследователи, публикувани през март в Journal of Rheumatology (3). Авторите - офталмолози и ревматолози от Hospital Universitario La Paz в Мадрид, са установили, че за период от три години, средно 18% от хоспитализираните в „Клиниката по увеити“ (Uveitis Clinic) болни, са страдали от някаква форма на SpA. Преобладаващата част са били мъже (71.8%), при които водещите симптоми, довели до консултация с ревматолог и диагностициране на ревматологичното заболяване, са били два: често рецидивиращи, остри унилатерални предни увеити и болки в кръста или периферните стави по време на изостряне на очната симптоматика. При 94% от пациентите е доказано HLA B27 носителство. Резултатите от сходно по дизайн проучване, проведено от френски автори и публикувано през април в Ophthalmology, подкрепят данните от цитираните по-горе изследвания: „Увеитът е често първи белег на неразпознато до момента HLA B27-асоциирано извъночно засягане. Най-често се касае за форма на SpA“, коментират авторите (4). През 1995 Maksymowiych и сътр. съобщиха в Annals of Rheumatological Diseases за друга важна корелация по отношение на увеита – при пациентите с AS, при които е налице ангажиране на периферните стави, по-често се наблюдава съпътстващо очно засягане под формата на остър преден увеит (5). Какво се знае до момента за увеита, асоцииран със SpA (в частност с АS) На този етап има няколко теории, които се опитват да изяснят генезата на HLA B27-асоциирания остър преден увеит, който е един от най-често срещаните увеити, не само сред пациентите със SpA, но и в очната практика като цяло (6): най-старата хипотеза за така наречената кръстосана свръхчувствителност се базира на идеята за наличие на молекулна мимикрия между аминоацидната структура на HLA B27-антигените и протеините на някои Gram () бактерии като Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri и Chlamydia trachomatis. По този начин се индуцира имунен отговор към собствените автоанигени според артритогенната пептидна теория в организма се индуцира имунен отговор, насочен срещу специфични пептиди, представени от HLA B27 така наречената теория „промяна на своето в чуждо“ лансира идеята за наличие на взаимодействие между реактивните сулфхидрилни групи по повърхността на HLA B27-молекулата и други, подобни на тях пептиди, при които последните придобиват свойството на автоантигени друга теория предполага, че експресията на HLA B27-алела предизвиква промяна в характера на имунния отговор, което директно резултира в развитието на заболяването TNF-alpha (Tumor Necrosis Factor-alpha) e значително повишен при пациенти, носители на HLA B27, и вероятно играе активна роля в патогенезата на клиничния увеит, показаха публикувани наскоро проучвания (7). Клиничната симптоматика припокрива характерните за острите форми на увеит оплаквания: зачервяване, болки, фотофобия, замъглено виждане и рядко сълзене. Повечето от случаите са с унилатерално ангажиране. Началото понякога е подостро - единствено с прояви на хронично замъглено виждане и данни за смесена инекция. Диагнозата се базира на пълен офталмологичен преглед (особено със специфични методики – биомикроскопия и офталмоскопия), акцентиращ върху следните по-важни находки: конюктива и склера – конюктивална инекция, наличие на водниста секреция, не се виждат фоликули и папили роговица – малки до средни по големина корнеални преципитати предна очна камера – наличие на възпалителен инфилтрат, фибринни материи и/или хипопион ирис – задни синехии, периферни предни синехии, пупиларна мембрана (секлузия на зеницата); ирисът е с изгладен рисунък леща – задна субкапсуларна катаракта стъкловидно тяло – възпалителен инфилтрат, витрит вътреочното налягане често е понижено по време на изострянето на симптомите; може да се развие вторична глаукома, хипотония, фтиза (хлътване на очната ябълка) очно дъно – данни за витрит, кистоиден макуларен едем (КМЕ), ретинален васкулит, епиретинални мембрани Лечението на острия преден увеит включва следните възможностти: циклоплегия – прилага се с цел да се редуцира спазъмът на цилиарния мускул и болката, както и потенциалът за развитие на задни синехии кортикостероиди: 1. локални – подходящи са, в случаите, когато възпалителният процес е ограничен в рамките на предния очен сегмент, тъй като в стъкловидното тяло не могат да достигнат чрез използване на колири; друг възможен вариант за локалното им прилагане е посредством периокуларно инжектиране – подходящо е при пациенти с тежък преден увеит, среден увеит, заден увеит или КМЕ 2. системни –средство на избор при състояния, застрашаващи визуса и при случаите, в които се е изчерпал ефектът от локалната терапия имуносупресори – показани са при пациенти с хронични увеити, неотговарящи на лечението с кортикостероиди; тежки и застрашаващи визуса случаи, както и при невъзможност за прилагане на последните поради наличие на противопоказания; в подобни ситуации е необходимо сътрудничество между офталмолози, ревматолози и интернисти за изготвяне на максимално адекватен терапевтичен план в момента текат проучвания, които ще оценят ефекта от приложението на TNF-alpha антагонистите. (ММ) * ESSG критерии - за поставяне на диагнозата SpA е необходимо да са изпълнени следните условия: 1. наличие на болки в гръбначния стълб или синовит и данни за периферен симетричен олигоартрит (с предилекция главно долни крайници) 2. фамилна анамнеза; наличие на рsoriasis; данни за възпалително заболяване на червата; уретрит; остра диария; пулсиращи болки в сакралната област; ентезопатия или сакроилеит, доказани рентгенологично. Ако пациентът покрива критериите от група 1 + най-малко един от тези от група 2, се счита, че при него се касае за SpA Използвани източници: 1. Linder R., Hoffmann A, Brunner R. Prevalence of spondyloarthritides in patiens with uveitis; J Rheumatol, Nov 2004; 31: 2226 – 9 www.jrheum.com 2. Braun J. Epidemiology and prognostic aspects of ankylosing spondylitis; Radiologe. 2004 Mar; 44, 3: 209 - 10, 212 - 6. Review www.ncbi.nlm.nih.gov 3. Fernandez-Melon J., Munoz-Fernandez S., Hidalgo V. et al. Uveitis as the initial clinical manifestation in patients with spondyloarthropathies; J Rheumatol. 2004 Mar; 31, 3: 524 – 7 www.jrheum.com 4. Monnet D., Breban M., Hudry C. et al. Ophthalmic findings and frequency of extraocular manifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases; Ophthalmology. 2004 Apr; 111, 4: 802 - 9. Review http://linkinghub.elsevier.com 5. Maksymowych WR., Chou CT., Russel AS. et al. Matching prevalence of peripheral arthritis and acute anterior uveitis in individuals with ankylosing spondylitis; Ann Rheum Dis. 1995 Feb; 54, 2: 128 – 130 http://ard.bmjjournals.com 6. Suhler E., Martin T., Rosenbaum J. HLA-B27-associated uveitis: overview and current perspectives. Curr Opin Ophthalmol. 2003 Dec;14, 6: 378 - 83. Review www.co-ophthalmology.com 7. Perez-Guijo V., Santos-Lacomba M., Sanchez-Hernandez M. et al. Tumour necrosis factor-alpha levels in aqueous humour and serum from patients with uveitis: the involvement of HLA-B27. Curr Med Res Opin. 2004; 20, 2: 155 – 7 www.ncbi.nlm.nih.gov 8. Reed K., Ankylosing spondylitis www.emedicine.com