Завръщане към хормоналната терапия на менопаузалните симптоми, въпреки свързаните с нея рискове



01/11/2004
Около 25% от жените, които се отказаха от постменопаузална хормоналнозаместителна терапия (ХЗТ) през 2002 година са се завърнали към нея, съобщи Американската организация на акушерите и гинеколозите (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) през октомври (1). През юли 2002 изследователите в Женска здравна инициатива (Women's Health Initiative - WHI)* спряха клона на това проучване, изследващ ХЗТ (WHI – Estrogen plus Progestin, естроген плюс прогестин), обявявайки, че нейното прилагане не само не предпазва от сърдечносъдови заболявания, рак и сенилност, както се вярваше дотогава, но дори увеличава риска от инсулт, някои видове рак и деменция (2). Тогава около 65% от жените на ХЗТ се отказаха от нея. Проследяващо проучване показва, че 55.5% от жените, които са имали вазомоторни менопаузални симптоми преди да се включат в WHI, отново имат същите оплаквания след спирането на ХЗТ (3). Североамериканската асоциация по менопауза (The North American Menopause Society) обръща внимание на възможния рибаунд феномен след спиране на ХЗТ. Жените от възрастовите групи 50-59 и 60-69 години по-често са имали дори по-тежки симптоми след спиране на ХЗТ, в сравнение с оплакванията преди започването . Според ACOG, жените се връщат към доказано рисковата терапия, тъй като все още тя предлага облекчение на менопаузалните симптоми. Организацията издаде и нови насоки за хормоналната терапия на жените в менопауза, според които тя е подходяща за жени с тежки симптоми, свързани с менопаузата (горещи вълни и нощни изпотявания, сухота и изтъняване на влагалището), при условие че се приемат най-малките възможни дози за най-краткото възможно време (4). „Ние се завръщаме към правилния баланс, приемайки че хормоналната терапия крие своите рискове, но признавайки че може да е подходяща за вазомоторните симптоми, като горещите вълни, при условие че жените са информирани за рисковете и вземат решението съвместно с лекаря си“, заяви д-р Isaac Schiff, председател на изследователската група на ACOG, изготвила новите насоки. Клинични проучвания показаха, че хранителните добавки със соев протеин, съдържащ естроген-подобни изофлавони, не подобрява паметта, костната минерална плътност и липидния профил при здрави постменопаузални жени над 60-годишна възраст (вж. MD 2004 октомври, 2: 25).Според резултатите от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, продължителната употреба на соев фитоестроген увеличава честотата на ендометриалната хиперплазия (5). Така наречените „биоидентични хормони“, които са лабораторно произведени алтернативни препарати, базирани на естроген и прогестерон, имат същите проблеми с безвредността, предупреждава Североамериканското менопаузално общество (The North American Menopause Society - NAMS) (6). Според проучване на канадски учени, резултатите от WHI са създали негативна обществена нагласа към ХЗТ, което е довело до рязък спад в изписването и употребата на хормонални препарати (перорални и трансдермални) в противовес на увеличената употреба на антидепресанти от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина за лечение на менопаузални симптоми (7). ХЗТ беше една от златните мини на фармацевтичната индустрия. Очаква се, че под натиска на лекарствените производители ще бъдат организирани много нови проучвания, целящи да докажат приложимостта на лечението при по-млади жени или при различни „специфични“ условия, независимо от рисковете. (РК) * Женска здравна инициатива (Women's Health Initiative - WHI) е мащабна, многоцентрова 15-годишна изследователска програма на американските Department of Health and Human Services, National Institutes of Health и National Heart, Lung, and Blood Institute, насочена към най-честите причини за смърт, инвалидност и лошо качество на живот при жените в постменопауза, а именно сърдечносъдовите заболявания, рак и остеопорозата. WHI стартира през 1991 година и обхвана повече от 161 000 здрави жени в постменопауза. Целта на рандомизираните, плацебо-контролирани клинични проучвания, включени в WHI, е оценка на влиянието на хормоналната терапия (ХЗТ при жени с интактна матка и ЕЗТ – естроген-заместителна терапия, при жени с хистеректомия), промените в диетата и добавките на калций и витамин D върху сърдечносъдовите заболявания, костните фрактури, колоректалния карцином, рака на гърдата и когнитивната функция (WHI Memory Study – WHIMS, вж. MD 2004 септември/1: 79). Клонът на проучването на WHI - ХЗТ, използващ естроген плюс прогестерон при жени с интактна матка (конюгиран конски естроген плюс медроксипрогестерон ацетат, Prempro) бе спрян преждевременно през юли 2002 година поради установения повишен риск от рак на гърдата, коронарна болест, инсулт и тромбози (10, 11). През 2003 година WHI Memory Study (WHIMS, изучаващ влиянието на ХЗТ върху риска от развитие на когнитивни нарушения, деменция, болест на Alzheimer при 27 000 здрави жени над 65 годишна възраст) докладва за повишен риск от деменция при жените, взимащи естроген плюс прогестерон, в сравнение с контролите на плацебо (12). През март, 2004 година бе прекъснато и проучването WHI, Estrogen-alone Study (WHI – клон ЕЗТ при 11 000 участнички), използващо конюгиран конски естроген (Premarin), прилаган самостоятелно, поради по-високата честота на мозъчен инсулт при жените на терапия с естроген (сходно на спряното преди това WHI – клон ХЗТ) и липсата на положителен ефект върху заболеваемостта от исхемична болест на сърцето за период от девет години в сравнение с плацебо (13). За периода на проучването, естроген, прилаган самостоятелно, не бе свързан с повишен риск от рак на гърдата. Естроген-заместителната терапия (ЕЗТ), както и хормонозаместителната терапия (ХЗТ), увеличава риска от развитие на деменция и леки когнитивни нарушения, както и от венозни тромбози. Тази терапия не е от полза за профилактика на ССЗ при здрава пери- и постменопаузална женска популация – не води до подобряване на сърдечносъдовото здраве и повишава риска от инсулт (13). Използвани източници: 1. Reutershealth. Study: women going back on hormone therapy. October 1, 2004 www.reutershealth.com 2. Women's Health Initiative www.whi.org 3. ACOG issues state-of-the-art guide to hormone therapy. Press release September 30, 2004 www.acog.org 4. Johnston C. NAMS: Stopping hormone replacement therapy results in rebound of vasomotor symptoms. Doctor’s Guide 2004, Oct. 13 www.docguide.com 5. Unfer V, Casini ML, et al. Endometrial effects of long-term treatment with phytoestrogens: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril. 2004; 82(1): 145-8 www.intapp.medscape.com 6. www.menopause.org 7. McIntyre R. Hormone Replacement Therapy and аntidepressant prescription patterns: A reciprocal relationship. Annual Scientific Meeting of the Canadian Psychiatric Association 2004. Abstract 27 www.docguide.com 8. Cushman M., Kuller L., Prentice R. et al. Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis. JAMA 2004, 292; 13: 1573-80 http://jama.ama-assn.org 9. Smith N., Heckbert S., Lemaitre R. et al. Esterified estrogens and conjugated equine estrogens and the risk of venous thrombosis. JAMA 2004, 292: 1581-87 10. Янкова Д. Има ли хормоналната заместителна терапия място в профилактиката на сърдечносъдовите заболявания Доктор Д 2002, 2/лято: 29-33 www.protos.bg/doctorD 11. Янкова Д. Профилактика или риск? Доктор Д 2002, 3/есен: 20-22 12. Изглежда, че Prempro уврежда когнитивността – съобщи Wyeth. Новости от света на медицинските фирми. Доктор Д 2003, 1/пролет: 32 13. Спрян бе предсрочно и естрогеновият клон на Women’s Health Initiative. Доктор Д 2004, пролет/1: 33-34 Нови данни: Прилагането на естроген плюс прогестин при здрави жени след менопаузата удвоява техния риск от дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен емболизъм (БЕ), показаха данни от WHI, публикувани в Journal of American Medical Association (JAMA) през октомври (8). За пет години проследяване, венозни тромбози са възникнали при 167 жени на ХЗТ (3.5 на 1000 човека-години) спрямо 76 в групата на плацебо (1.7 на 1000 човека-години). Рискът от тромбемболични инциденти при прилагането на ХЗТ нараства още повече при жените, които са с наднормено тегло (3.8 пъти) и затлъстяване (5.6 пъти), при по-възрастните (четири пъти при 60-годишните и 7.5 пъти при 70-годишните), както и при случаите с генетичен дефект в коагулацията (фактор V на Leiden) – близо седем пъти. Конюгираният конски естроген (Premarin), но не и естерифицираните естрогени са свързани с повишен риск от венозен тромбемболизъм, съобщиха в същия брой на JAMA през октомври д-р Nicholas Smith и сътр., провели популационно обсервационно, случай-контрола проучване (9). За шест години проследяване, при жените на хормонална терапия (eстроген или естроген плюс прогестин) са възникнали 5086 случая на венозни тромбози спрямо 2268 при контролите на плацебо (над два пъти по-голяма честота). Докато използващите естерифициран естроген са имали по-нисък риск от венозни тромбози в сравнение с контролите (жени, които не взимат хормони) - съотношение на честотите - OR 0.92, то приемащите конюгиран конски естроген са имали 1.78 пъти увеличен риск. По-високата доза Premarin е била свързана със значимо нарастване на риска. При всички жени, използващи естроген, допълнителното прилагане на прогестин е било свързано с по-висок риск, в сравнение с взимането само на естроген (OR 1.60)