Синдром на внезапната смърт на кърмачето



01/11/2004
Високите нива на серумния алфа-фетопротеин през втория триместър на бременността водят до повишен риск за синдрома на внезапната смърт на кърмачето (sudden infant death syndrome - SIDS), показаха резултатите от проучване на д-р Gordon S. C. Smith и сътр. от Cambridge University във Великобритания, публикувани в New England Journal of Medicine през септември (1, 2). „Раждането на мъртво дете, при което причината за смъртта остава неизяснена, както и SIDS имат някои общи характеристики“, твърдят д-р Smith и сътр. „Повишените нива на майчиния серумен алфа-фетопротеин през втория триместър на бременността са показател за плацентарна дисфункция и са мощен фактор, предсказващ риск за мъртво раждане“. За да проверят своята хипотеза, че високите нива на алфа-фетопротеина предсказват риск за SIDS, авторите са проследили 214 532 родилки от южната част на Шотландия. Сред техните деца са установени 114 случая на SIDS. Не е установена статистически значима връзка между стойностите на човешкия хорион-гонадотропин (ЧХГ) в серума и риска за SIDS. „Между нивата на серумния алфа-фетопротеин през втория триместър на бременността и риска за SIDS има директна връзка, която отчасти може да бъде модулирана oт нарушения във феталното развитие и от преждевременно раждане“, пише изследователският екип. „Хроничната, умерена хипоксемия при плода води до ранно съзряване на феталните регулаторни механизми на сърдечносъдовата система, което се изразява в ниска сърдечна честота и повишено кръвно налягане. Ние считаме, че субоптималните интраутеринни фактори могат да доведат до нарушаване на кардиореспираторната регулация, което от своя страна предразполага детето към SIDS, въпреки че тази хипотеза изисква допълнително проучване“. SIDS е дефиниран за първи път през 1969 година. Оттогава определението е претърпяло многократни корекции. Според последната дефиниция, SIDS е „внезапна, неочаквана смърт при дете на възраст под една година с начало на фаталния инцидент най-вероятно по време на сън, която остава неизяснена след цялостно изследване, което включва извършването на пълна аутопсия и преглед на обстоятелствата при смъртта и на клиничните данни“ (3). Поредица от клинични проучвания, проведени в Европа, Австралия и Нова Зеландия в периода 1970-1990, доказват връзката между позата по корем по време на сън на кърмачето и появата на SIDS. Специфичният патофизиологичен механизъм остава неизяснен. Най-вероятно поставянето на кърмачето по корем води до обструкция на орофаринкса с последваща хипоксемия с хиперкапния и прегряване. Въз основа на данните от изследванията, здравните власти започват широко да пропагандират поставянето на детето по гръб по време на сън, с цел избягване на риска за внезапна смърт. Американската Академия по педиатрия (American Academy of Pediatrics - AAP) публикува официално становище по проблема през 1992 година, а две години по-късно започна голяма национална кампания „Да се спи по гръб“. Тя е довела до понижаване на броя на смъртните случаи, класифицирани като SIDS, с над 50% в периода 1992-2001. Честотата на SIDS в повечето части на Европа варира между 0.5 и 2 случая на 1000 живородени. В Канада тя е намаляла от 1.09 на 1000 живородени през 1984 година до 0.49 на 1000 живородени през 1999 година. През 2001 година в САЩ са регистрирани 2234 случая на SIDS. Съществува ли връзка между Bordetella pertussis и SIDS? Безсимптомни или леко протичащи инфекции на горните дихателни пътища, причинени от Bordetella pertussis, могат да бъдат решаващ фактор за отключването на SIDS, показаха резултатите от проучване на д-р Ulrich Heininger и сътр. от University Hospital for Children and Adolescents в Erlangen, Германия, публикувани в Pediatrics през юли (4). „Това е първото проспективно, контролирано проучване, което изследва вероятната етиологична роля на Bordetella pertussis при SIDS“, пишат авторите. Според тях, честотата на клинично неразпознатите инфекции, предизвикани от причинителя на коклюша, е относително висока. В периода 1995-1997 изследователският екип е проследил 254 деца с внезапна смърт (66% момчета) и 441 контроли. При 234 от починалите кърмачета (92%) е била извършена аутопсия. Диагноза SIDS е поставена при 76% от аутопсираните. При останалите 24% като причини за смъртта са установени други инфекции, вродени аномалии, травми. От всички деца са взети назофарингеални и трахеални проби за търсене на Bordetella pertussis чрез полимеразо-верижна реакция (Polymerase chain reaction - PCR). Пробите са били положителни при 12 от починалите кърмачета (5.1%) и при 5.3% от контролите. Анамнеза за инфекции на горните дихателни пътища има при 53% от децата с внезапна смърт и при 38% от контролите. Адекватен имунизационен статус (съответен брой ваксинации с ДТК - дифтерия-тетанус-коклюш според възрастта) е отчетен при 68% от контролите и само при 33% от починалите деца. Bordetella pertussis може да се подозира като водещ инфекциозен причинител, тъй като той предизвиква апноични паузи, които са животозастрашаващи, и могат да предизвикат внезапна смърт при кърмачето. „Поради това, че SIDS е диагноза на изключване, би трябвало да се направи всичко необходимо, за да се установи причината по време на аутопсията. Това трябва да включва търсенето на патогенни микроорганизми в респираторния тракт чрез прилагането на PCR и други чувствителни тестове“, пишат авторите в заключение. Замърсяването на атмосферата повлиява честотата на SIDS Повишените концентрации на серния диоксид и на азотния диоксид могат да бъдат важен рисков фактор за внезапна смърт при кърмачето, показаха резултатите от проучване на д-р Robert Dales и сътр. от University of Ottawa в Канада, публикувани в Pediatrics през юни (5). Д-р Dales и сътр. са сравнили честотата на SIDS с дневните концентрациите на вредни газове в атмосферата в 12 канадски града в периода 1984-1999 и са установили, че високите концентрации на азотен и серен диоксид са свързани със 17.72% по-висока честота на синдрома на внезапна смърт на следващия ден. Резултатите от проучването имат биологично-обосновано обяснение. Серният диоксид се абсорбира лесно и дразни горните дихателни пътища. Той може да провокира бронхоспазъм при предразположени индивиди. Подобни са ефектите и на азотния диоксид. Отокът на лигавицата на назофаринкса затруднява дишането и има пагубен ефект за кърмачетата, които дишат предимно с носа си. Дразненето на ларинкса провокира n. vagus с появата на апнеи. Предполага се, че SIDS възниква при кърмачета с нарушени вентилаторни механизми. Повишените концентрации на вредни газове в атмосферата могат да провокират епизоди на диспнея и дихателни паузи, които могат да бъдат фатални за децата с нарушен контрол на дихателната функция. Топлинният стрес не е рисков фактор за SIDS Топлинният стрес, свързан с повишената температура на околната среда и позата по корем на кърмачето по време на сън, не отключват SIDS, показаха резултатите от ретроспективно проучване на д-р Joshua R. Scheers-Masters и сътр. от Edwards Mallinckrodt Department of Pediatrics в САЩ, публикувани в Pediatrics през юни (6). Авторите са си поставили за цел да определят ролята на топлинния стрес при SIDS в дните с най-високи температури през 80-те години на 20-ти век, когато повечето деца са поставяни в коремна поза по време на сън. Изследователите са използвали като основа теорията за топлинния стрес при SIDS, според която топлината, заедно с умереното повишение на телесната температура, може да доведе до нарушение на жизнените функции при уязвими деца. Вродените аномалии в централните регулаторни механизми на сърдечносъдовата и дихателна системи се явяват подлежаща причина за отключването на SIDS от топлинния стрес при предразположени индивиди. Анализът на резултатите показва, че топлинният стрес не е рисков фактор при синдрома на внезапна смърт. В същото време авторите не изключват възможността комбинираното въздействие на фактори като фебрилитет и нарушено топлоотдаване да са причина за SIDS в някои случаи. В уводна статия в New England Journal of Medicine през септември д-р Michael H. Malloy пише: „Причината за SIDS не е единствената, която остава неизяснена при този синдром. По-ясното представяне и по-точната дефиниция също могат да бъдат от полза“ (7). (КД) Използвани източници: 1. Smith G. et al. Second-trimester maternal serum levels of alpha-fetoprotein and the subsequent risk of sudden infant death syndrome N Engl J Med 2004; 351: 978-986 www.nejm.com 2. Barclay L. Second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein levels linked to risk of SIDS www.medscape.com 3. Krous N. et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach Pediatrics 2004; 114: 234-238 http://pediatrics.aappublications.org 4. Heininger U. et al. A controlled study of the relationship between Bordetella pertussis infections and sudden unexpected deaths among German infants Pediatrics 2004; 114: e9-e15 http://pediatrics.aappublications.org 5. Dales R. et al. Air pollution and sudden infant death syndrome Pediatrics 2004; 113: e628-e631 http://pediatrics.aappublications.org 6. Scheers-Masters J., Schootman,M., Thach B. Heat stress and sudden infant death syndrome incidence: а United States population epidemiologic study Pediatrics 2004; 113: e586-e592 http://pediatrics.aappublications.org 7. Malloy M. SIDS – a syndrome in search of a case N Engl J Med 2004; 351: 957-959 www.nejm.com